伊豆高原〈ゆうゆうの里〉有料老人ホーム重要事項説明書（入居契約兼指定（介護予防）特定施設利用契約）記入年月日平成 28年 7月 1日記入者名杉山所属・職名施設長行由１．事業主体概要種類個人/法人 ※法人の場合、その種類名称一般財団法人（ふりがな）いっぱんざいだんほうじんにほんろうじんふくしざいだん一般財団法人日本老人福祉財団主たる事務所の所在地〒103-0012 東京都中央区日本橋堀留町 1-7-7 連絡先電話番号 03-3662-3611 FAX番号 03-3662-3656 ホームページアドレス http:// www.yuyunosato.or.jp/ 氏名青木職名理事長代表者雅人設立年月日昭和・平成 48年 12月 1日主な実施事業有料老人ホーム事業、介護保険事業、診療所事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）２．有料老人ホーム事業の概要（住まいの概要）名称（ふりがな）いずこうげんゆうゆうのさと伊豆高原〈ゆうゆうの里〉所在地〒413-0232 静岡県伊東市八幡野 1027 主な利用交通手段連絡先最寄駅伊豆急行線「伊豆高原」駅交通手段と所要時間伊豆急線伊豆高原駅下車約 1.5 ㎞（徒歩 20 分）電話番号 0557-54-9988 FAX番号 0557-54-1241 ホームページアドレ http://www.yuyunosato.or.jp/place/izu/index.html ス 1 管理者氏名杉山行由職名施設長建物の竣工日昭和・平成 54年 3月 27日有料老人ホーム事業の開始日昭和・平成 54年 5月 15日（類型）【表示事項】１介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）２介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合）３住宅型４健康型１又は２に介護保険事業者番号特定施設入居者生活介護事業所該当する場静岡県指定第 2270400076 号合介護予防特定施設入居者生活介護事業所静岡県指定第 2270400076 号指定した自治体名静岡県事業所の指定日平成 12 年 1 月 1 日（介護予防特定施設平成 18 年 4 月 1 日）指定の更新日（直近）平成 26 年 4 月 1 日（介護予防特定施設平成 24 年 4 月 1 日）３．建物概要土地敷地面積 76,076.00 ㎡所有関係１事業者が自ら所有する土地２事業者が賃借する土地抵当権の有無１あり契約期間１あり（年月日～年月日）２なし１あり契約の自動更新建物延床面積耐火構造構造所有関係２なし２なし全体 18,198.92 ㎡（1～10 号棟：地上２階建）うち、老人ホーム部分 18,198.92 ㎡１耐火建築物２準耐火建築物３その他（１鉄筋コンクリート造２鉄骨造３木造４その他（１事業者が自ら所有する建物２事業者が賃借する建物）） 2 抵当権の設定１あり契約期間１あり（年月日～年月日）２なし１あり契約の自動更新居室の状況居室区分１全室個室２相部屋あり【表示事項】２なし２なし最少人部屋最大人部屋浴室タイプ１有／無有／無 30.93 ㎡ 35 一般居室個室タイプ２有／無有／無 39.80 ㎡ 67 〃タイプ３有／無有／無 45.03 ㎡ 115 〃タイプ４有／無有／無 53.22 ㎡ 68 〃タイプ５有／無有／無 19.32 ㎡ 15 介護居室個室タイプ６有／無有／無 25.00 ㎡ 9 〃タイプ７有／無有／無 31.10 ㎡ 1 〃有／無有／無 18.03 ㎡ 1 タイプ９有／無有／無 18.06 ㎡ 1 〃タイプ 10 有／無有／無 18.07 ㎡ 1 〃タイプ 11 有／無有／無 18.23 ㎡ 1 〃タイプ 12 有／無有／無 19.22 ㎡ 1 〃タイプ 13 有／無有／無 19.52 ㎡ 1 〃タイプ 14 有／無有／無 23.42 ㎡ 1 〃タイプ８面積区分※ トイレ戸数・室数一時介護室個室 ※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護室」の別を記入。共用施設共用便所における 12 ヶ所便房共用浴室 4 ヶ所共用浴室における 2 ヶ所介護浴槽うち男女別の対応が可能な便房 7 ヶ所うち車椅子等の対応が可能な便房 6 ヶ所大浴場 2 ヶ所介護浴槽 2 ヶ所チェアー浴 1 ヶ所リフト浴 1 ヶ所ストレッチャー浴その他（食堂１あり２なし（大食堂 3 ヶ所） 481.74 ㎡、ケア食堂ヶ所 203.08 ㎡）入居者や家族が利１あり２なし１あり（車椅子対応）２あり（ストレッチャー対応２基）３あり（上記１・２に該当しない）４なし用できる調理設備エレベーター消防用設備消火器１あり２なし等自動火災報知設備１あり２なし火災通報設備１あり２なしスプリンクラー１あり２防火管理者１あり２なし防災計画１あり２なしその他なし応接室、集会室、娯楽室、麻雀室、理美容室（理美容代実費負担）、工作室、売店（購入代金は実費）、庭園、会員室､洗濯室兼コインランドリー（洗濯機 100 円/回、乾燥機 100 円/回）､ゲストルーム(宿泊は有料)、駐車場（有料）､アスレチックジム､サロン､４．サービスの内容（全体の方針）運営に関する方針入居契約書の規程に基づいて、施設利用並びに各種サービス全般に関する諸基準を定め、入居生活の安全と便宜をはかると共に、相互扶助の精神を持って施設内の豊かな人間関係を育成していくことを目的とするサービスの提供内容に関する特色伊豆高原ゆうゆうの里では、健康な時はご自分ですべてのことを行っていただくことが原則です。要介護認定を受け、介護保険法に定める指定特定施設入居者生活介護・指定介護予防特定施設入居者生活介護のサービスを利用される場合は、介護支援専門員が利用者の状況に応じた特定施設サービス計画を作成し、別添「介護サービス等の一覧表」に基づきサービスを提供致します。特定施設サービス計画の作成にあたっては、原案の内容について利用者本人または契約立会人に説明し、文書にて同意を得ることとします。「介護サービス等の一覧表」の内容に変更がある場合は、事前にご説明させていただきます。入浴、排せつ又は食事の介護１自ら実施２委託３なし食事の提供１自ら実施２委託３なし洗濯、掃除等の家事の供与１自ら実施２委託３なし健康管理の供与１自ら実施２委託３なし 4 安否確認又は状況把握サービス１自ら実施２委託３なし生活相談サービス１自ら実施２委託３なし（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能特定施設入居者生活介護の加算個別機能訓練加算１あり２なしの対象となるサービスの体制の夜間看護体制加算１あり２なし有無医療機関連携加算１あり２なし看取り介護加算１あり２なし認知症専門 (Ⅰ) １あり２なしケア加算 (Ⅱ) １あり２なし (Ⅰ)イ１あり２なし (Ⅰ)ロ１あり２なし (Ⅱ) １あり２なし (Ⅲ) １あり２なしサービス提供体制強化加算人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無１あり２なし（介護・看護職員の配置率） 1.8：１（医療連携の内容）医療支援 ※複数選択可協力医療機関１１救急車の手配２入退院の付き添い３通院介助４その他（健康相談名称）伊豆高原〈ゆうゆうの里〉診療所（同一敷地内に当財団が別に運営する診療所）住所伊東市八幡野 1027 診療科目内科協力内容人間ドック（年１回）、健康診断（年１回）、健康診査（月１回）、緊急時の対応、他の医療機関への紹介、健康相談 ※医療費その他の費用は入居者の自己負担２名称聖隷浜松病院施設から 188 ㎞住所浜松市中区住吉 2 丁目 35－8 診療科目整形外科協力内容整形外科医師月 1 回の派遣 ※医療費その他の費用は入居者の自己負担 5 ３名称芥川眼科医院施設から 15.4 ㎞住所伊東市松川町 3 番 8 号診療科目眼科協力内容眼科医隔月の派遣 ※医療費その他の費用は入居者の自己負担協力歯科医療機関名称はぎわら歯科施設から 2 ㎞住所伊東市八幡野 1194-30 協力内容歯科医師が年 1 回歯科検診。入居者に健康上の緊急事態が発生した場合は、必要に応じて相談する ※医療費その他の費用は入居者の自己負担（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能入居後に居室を住み替える場合１一時介護室へ移る場合 ※複数選択可２介護居室へ移る場合３その他（判断基準の内容）【一時介護室へ移る場合】退院後や日常生活上で一時的介護を要する場合など、入居者の希望に応じて、共用介護個室（一時介護室兼用）において介護を行う。【介護居室へ移る場合】長期にわたり日常的に 24 時間の介護が必要になった場合一定の観察期間（原則 3 ヶ月以内とします。）の後、医師の意見、介護職員によるケア会議の決定を踏まえ、本人同意の上、一般居室から介護居室に住替えていただきます。共用介護個室（一時介護室兼用）を利用した場合、リネン代として、97 円/日(税込)が必要になります。また、洗濯雑費（洗濯にかかる水道代・電気代・ガス代・洗剤代が含まれます）は 129 円/ 日(税込)となります。手続きの内容【一時介護室へ移る場合】 ① 事業者の指定する医師の意見を聴く。 ② 入居者の意思を確認する。 ③ 身元引受人等の意見を聴いた上で共用介護個室（一時介護室兼用）における介護を行う。（原則 3 ヶ月以内とします。但し、本人又は身元引受人からの申し出等により利用期間の延長が必要とされる場合は、医師の意見、介護職員によるケア会議の決定を踏まえ、十分な協議を行い利用期間を決定します。） 6 【介護居室へ移る場合】介護居室へ住替え等、居室の住替えを行う場合には、一時介護室へ移る場合の手続きに加えて、以下の全ての手続きを行います。それぞれの手続きは書面にて確認します。 ①緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。 ②入居者の権利や入居一時金又は家賃相当額の額等に関し本契約に重大な変更が生じる場合は、住替え後の居室及び権利の変動、居室の専有面積の変更に伴う費用負担の増減又は費用調整の有無、提供する介護等の変更内容等について入居者及び身元引受人に説明を行う。 ③入居者の同意を得る。追加的費用の有無【一時介護室へ移る場合】１あり２なし【介護居室へ移る場合】１居室利用権の取扱いあり２なし【一時介護室へ移る場合】一時介護室へ移る場合は、一般居室の利用権は継続します。【介護居室へ移る場合】介護居室へ移る場合は、当初入居した一般居室の利用に関する権利は消滅し、新たに介護居室の利用に関する権利が発生します。なお、2 人入居の方で 1 人がそのまま一般居室の利用に関する権利を有し、他の 1 人が新たに介護居室の利用に関する権利を取得する場合は、介護居室の新規契約を締結していただきます。前払金償却の調整の有無【一時介護室へ移る場合】１あり２なし【介護居室へ移る場合】１あり２なし当初入居した一般居室と住替後の介護居室とで、入居金の調整（返金または追加負担）を行います。ただし、居室の構造や仕様の変更又は占有面積の減少に応じた調整ではありません。当初入居した一般居室の原状回復費用は入居者負担となります。従前の居室との面積の増減１あり２なし仕様の変更便所の変更１あり２なし浴室の変更１あり２なし洗面所の変更１あり２なし台所の変更１あり２なしその他の変更１あり（変更内容）室内全体の仕様が異なる２なし 7 （入居に関する要件）入居対象となる者自立している者１あり２なし【表示事項】要支援の者１あり２なし要介護の者１あり２なし留意事項 65 歳以上の方。夫婦の場合はお二人とも 65 歳以上の方。原則として､ご自分で身の回りのことができる方。また､本人に入居の意思があり､施設見学か体験入居を済まされていること。介護居室については入居者の住替用として確保している為、外部募集は行っていません。契約の解除の内容 ①入居者が死亡したとき（入居者が２名の場合は両者とも死亡したとき） ②事業者からの契約解除条項に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき（90 日の予告期間が必要） ③入居者からの解約事項に基づき解約をおこなったとき（30 日間の予告期間が必要）事業者は入居者が次のいずれかに該当し、かつ、そのことが入居契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、契約を解除することがある。 1.入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき 2.月払いの利用料その他の支払を正当な理由事業主体から解約を求める場合なく、６ヶ月以上遅滞するとき解約条項 3.禁止又は制限される行為の規定に違反したとき 4.入居者の行動が、他のご入居者又は従業者の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではではこれを防止することができないとき等（その他は入居契約書参照）解約予告期間入居者からの解約予告期間体験入居の内容 90 日 30 日１あり（内容：2 泊 3 日以内の日程で体験入居が可能です。事情によっては､１週間程度の体験入居も相談に応じます。（1 泊2日２入居定員 3,000 円〔税込み〕＊2 食付）なし 427 人 8 その他５．職員体制 ※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）。（職種別の職員数）職員数（実人数）常勤換算人数※ 合計１※２常勤非常勤管理者 1 1 0 1.0 生活相談員 4 4 0 2.0 介護職員 72 48 24 看護職員 5 2 3 3.5 機能訓練指導員 1 1 0 1.0 計画作成担当者 3 3 0 1.5 栄養士 1 1 0 1.0 調理員 17 6 11 14.8 事務員 11 7 4 9.8 その他職員 15 10 5 13.0 直接処遇職員 59.5 (内自立対応 12.5) １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２ 40 時間 ※１常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。（資格を有している介護職員の人数）合計常勤非常勤社会福祉士 1 1 0 介護福祉士 34 25 9 実務者研修の修了者 0 0 0 初任者研修の修了者 9 4 5 介護支援専門員 6 5 1 9 （資格を有している機能訓練指導員の人数）合計常勤非常勤看護師又は准看護師 0 0 0 理学療法士 1 1 0 作業療法士 0 0 0 言語聴覚士 0 0 0 柔道整復士 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 （夜勤を行う看護・介護職員の人数）夜勤帯の設定時間（ 20 時～ 5 時）平均人数最少時人数（休憩者等を除く）看護職員 1人 0人介護職員 1.8 人 1人（特定施設入居者生活介護等の提供体制）特定施設入居者生活介護の契約上の職員配置比率※ ａ 1.5：１以上利用者に対する看護・介護職【表示事項】ｂ２：１以上員の割合ｃ 2.5：１以上（一般型特定施設以外の場ｄ３：１以上合、本欄は省略可能）実際の配置比率 1.8：１（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） ※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択外部サービス利用型特定施設である有料ホームの職員数人老人ホームの介護サービス提供体制（外部訪問介護事業所の名称サービス利用型特定施設以外の場合、本欄訪問看護事業所の名称は省略可能）通所介護事業所の名称（職員の状況）他の職務との兼務管理者１あり（特定施設の管理者）２なし業務に係る資格等１資格等の名称介護福祉士・介護支援専門員２看護職員常勤非常勤介護職員常勤非常勤 10 生活相談員常勤あり非常勤なし機能訓練指導員計画作成担当者常勤非常勤常勤非常勤前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数応じた職員の人数業務に従事した経験年数に１年未満１年以上３年未満３年以上５年未満５年以上 10年未満 10年以上 1 1 1 4 0 0 0 0 0 0 1 3 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 1 1 8 6 0 0 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0 1 0 0 0 1 2 10 5 0 0 0 0 0 0 0 0 19 8 4 0 0 0 3 0 従業者の健康診断の実施状況１あり２なし６．利用料金（利用料金の支払い方法）居住の権利形態【表示事項】１利用権方式２建物賃貸借方式３終身建物賃貸借方式１全額前払い方式２一部前払い・一部月払い方式利用料金の支払い方式３月払い方式【表示事項】４選択方式 ※該当する方式を全て選択年齢に応じた金額設定１あり２なし要介護状態に応じた金額設定１あり２なし入院等による不在時における１利用料金（月払い）の取扱い２日割り計算で減額利用料金の改定手続き全額前払い方式２一部前払い・一部月払い方式３月払い方式減額なし３不在期間が条件１日以上の場合に限り、日割り計算で減額目的地が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案します。運営連絡会議等の意見を聴いたうえで改定するものとします。また、改定にあたっては入居者及び身元引受人等へ事前に通知します 11 （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】）入居者の状況プラン１（１人入居）プラン２（２人入居）自立自立 65 歳以上 65 歳以上 39.8 ㎡ 45.0 ㎡要介護度年齢居室の状況床面積便所１有２無１有２無浴室１有２無１有２無台所１有２無１有２無入居一時金入居時点で必要な費用 1,767 万円 1,999 万円介護等一時金 743 万円 1,486 万円健康管理一時金 206 万円 412 万円加算入居一時金 0 万円 168 万円 0円 0円 114,130 円 206,060 円 0円 0円 0円 0円 60,450 円 120,900 円 51,480 円 82,360 円介護費用 0円 0円光熱水費 2,200 円 2,800 円敷金月額費用の合計家賃特定施設入居者生活介護※１の費用食費サービス費用（3 食 30 日食堂利用の場合）介護保険外 ※ ２管理費その他各サービス提供時に発生する消耗品代の実費は別途必要となります。 ※１介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない）（利用料金の算定根拠）費目算定根拠家賃敷金介護費用管理費共用施設等の維持・管理費、事務・管理部門職員の人件費及び事務費並びに各種相談、余暇活動サービスに要する費用に充当する。食費人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。 12 ※各居室にはキッチンが設置されており自炊可能光熱水費【一般居室】居室内の光熱水費、電話代等は別途実費負担 ○水道料金の計算方法（基本料金＋ (メーター付) （伊東市水道料金に準じる）従量料金）× ・基本料金は伊東市水道料金 1.08（消費税率）水道メータ口径 13・20mm を適用しています。・伊東市水道料金の改定時にはその都度見直しを行います。 ○電気は東京電力(株)と直接契約【介護居室】居室内の光熱水費、電話代等は別途実費負担 ○水道料金の計算方法（基本料金＋ (メーター付) （伊東市水道料金に準じる）従量料金）× ・基本料金は伊東市水道料金 1.08（消費税率）水道メータ口径 13・20mm を適用しています。・伊東市水道料金の改定時にはその都度見直しを行います。 ○電気料金の計算方法基本料金（税込）＋（東京電力料金従量電灯 B に準じる）電力量料金単価(税込) × 使用電力 ± 燃料費調整額・基本料金は東京電力従量電灯 B の電気容量 20A を適用しています。ご希望により電気容量の変更をすることが出来ます。・電力量料金は燃料費の変動に応じて燃料費調整額を加算あるいは差し引きます。（税込み）・料金の改定、又、３ヶ月毎に変更される燃料費調整額についてはその都度見直しを行います。利用者の個別的な選択に別添２よるサービス利用料その他のサービス利用料（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能費目算定根拠 ※ 特定施設入居者生活介護に対する自己負担要介護度に応じて介護費用の１割又は 2 割を徴収する。特定施設入居者生活介護 ※ における人員配人員を配置基準以上に配置して提供する介護サービス置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収ービス）入でカバーできない額に充当するものとして合理的な 13 積算根拠に基づく。 ※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能 ■入居一時金入居一時金の算定にあたっては、厚生労働省の有料老人ホーム設置運営標準指導指針及び事務連絡（平成 24 年 3 月 16 日付）で示された算式に基づき算定します。 ■介護等一時金介護等一時金 7,430千円（1人当たり）は、費用設定時の長期推計額です。内訳は、１．要支援者及び要介護者に対して、特定施設入居者生活介護等のサービスを、平成12年3月30日老企第52 号により、介護・看護職員を手厚く配置した場合の介護サービス利用料として4,600千円２．要支援者及び要介護者以外の入居者に対して、緊急、臨時的、又は、一時的に入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話に要する費用として2,830千円【生活支援サービス例】算定根拠 ●一時的に体調を崩した時の日常生活上の介助 ●緊急時又は一時的に体調を崩した時の医療機関への付添い（但し協力医療機関と、施設より片道の道のり 60km 以内の医療機関に限ります。施設の受診介助専用車両（２台）により送迎した場合のガソリン代及びタクシーを利用した場合のタクシー代を合算し、毎月 1 キロあたりの単価を算出して、各入居者の利用距離の応じた金額を負担していただきます。その他、通行料・駐車場等の実費は都度入居者の負担となります。 ●入院時の医療機関への見舞い訪問（原則週１回、但し協力医療機関と、施設より片道の道のり60km以内の医療機関に限る。） ●居室等からの緊急用コールの対応 ●アスレチックジムトレーニングサービス ●散歩支援サービス３．上記１の費用は、費用設定時において、人員を配置基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、 14 介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいて算出されています（要介護者等 2人に対し、週40時間換算で看護・介護職員1人以上）。介護等一時金は、指針及び事務連絡に示された考え方に基づいて算定します。 ■健康管理一時金 2,060 千円（１人当たり）人間ドック（年1回）、健康診断（年1回）、健康診査（月 1回）、健康相談、緊急時対応についてゆうゆうの里診療所に委託する費用です。健康管理一時金は、指針及び事務連絡に示された考え方に基づいて算定します。想定居住期間（償却年月数） 180 ヶ月償却の開始日入居日の翌日入居一時金：入居一時金ごとに異なる想定居住期間を超えて契約が継続する場合加算入居一時金：4万円に備えて受領する額（初期償却額）介護等一時金：１人あたり107,6万円健康管理一時金：１人あたり29,6万円入居一時金：14.43％～14.47％加算入居一時金：14.28％初期償却率介護等一時金：14.48％健康管理一時金：14.36％入居者が入居日の翌日から３月が経過するまでの間に契約が解約又は死亡により終了する場合、受領済みの額から以下の費用を除いた全額を無利息で返還いたします。なお、一室２人入居の場合において、入居者のうちどちらか一方が解約した場合又は死亡した場合は、２人目に返還金の算定方法入居後３月以内の契約終了関わる前払金を対象として返還いたします。１．入居日から契約終了日までの目的施設の利用対価として、１日あたりの居室利用料に利用日数を乗じた金額 ○入居一時金の利用料 2,233円/日（Aﾀｲﾌﾟ）～3,633円/日（Dﾀｲﾌﾟ） ○加算入居一時金の利用料 ○介護等一時金の利用料 15 266円/日 1,176円/日 ○健康管理一時金の利用料 326円/日 *１日あたりの利用料は前払金のうち返還対象部分の月額を30日で割り返した額です。 *入居一時金の利用料は、居室タイプによって異なります。 *前払金のうち非返還部分は、全額を無利息で返還します。２．日割り計算による管理費等の費用３．居室の原状回復のための費用 ○入居一時金前払金×返還対象部分の割合【85.53％～85.57％＊】÷ 償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数＊【】内の割合は、居室タイプによって異なる。 ○加算入居一時金前払金×返還対象部分の割合【85.72％】÷償却期間の入居後３月を超えた契約終日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数了 ○介護等一時金前払金×返還対象部分の割合【85.52％】÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数 ○健康管理一時金前払金×返還対象部分の割合【85.64％】÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数 ※その他、月払い利用料については日割計算を行う。１連帯保証を行う銀行等の名称２信託契約を行う信託会前払金の社等の名称保全先３保証保険を行う保険会社の名称４全国有料老人ホーム協会５その他（名称：） 16 ７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】（入居者の人数）性別年齢別要介護度別入居期間別男性 105 人女性 246 人 65 歳未満 4人 65 歳以上 75 歳未満 65 人 75 歳以上 85 歳未満 161 人 85 歳以上 121 人自立 249 人要支援１ 14 人要支援２ 6人要介護１ 17 人要介護２ 15 人要介護３ 21 人要介護４ 19 人要介護５ 10 人６ヶ月未満 4人６ヶ月以上１年未満 8人１年以上５年未満 99 人５年以上 10 年未満 87 人 10 年以上 15 年未満 89 人 15 年以上 64 人（入居者の属性）平均年齢 81.4 歳入居者数の合計 351 人入居率※ 82.201％ ※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。 17 （前年度における退去者の状況）退去先別の人自宅等 0人数社会福祉施設 0人医療機関 4人死亡者 21 人その他 0人生前解約の状施設側の申し出 0人況（解約事由の例）入居者側の申し出 7人（解約事由の例）・家族の近くの有料老人ホーム・特別養護老人ホームへ転居・家族が自宅へ引受８．苦情・事故等に関する体制（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。窓口の名称伊豆高原〈ゆうゆうの里〉電話番号 0557-54-9988 対応している時平日 9：00～17:00 間土曜 9：00～17:00 日曜・祝日 9：00～17:00 内線： 359・ 350・ 323・ 560 定休日なし窓口の名称伊東市役所高齢者福祉課電話番号 0557－36－0111(代) 対応している時平日 9：00～17:00 間土曜定休日日曜・祝日定休日定休日土日・祝祭日・年末年始等窓口の名称静岡県国民健康保険団体連合会電話番号 054－253－5530 対応している時平日 9：00～17:00 間土曜定休日日曜・祝日定休日定休日土日・祝祭日・年末年始等 18 窓口の名称公益社団法人全国有料老人ホーム協会電話番号 03－3272－3781 対応している時平日 10：00～17:00 間土曜定休日日曜・祝日定休日定休日土日・祝祭日・年末年始等（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）損害賠償責任保険の加入状況１あり（その内容）公益社団法人全国有料老人ホーム協会の「有料老人ホーム賠償責任保険」に加入２なし介護サービスの提供により賠償す１あり（その内容）契約に基づくサービスの提べき事故が発生したときの対応供にあたって、万一、事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に対して損害の賠償を行う。ただし、入居者側に故意又は重大な過失がある場合には賠償額を減ずることがある。２なし事故対応及びその予防のための指針１あり２なし（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）実施日利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把１２第三者による評価の実施状１食事サービスに関するアンケート調あり握する取組の状況平成 27 年 8 月 (アンケート実施) 査結果の開示１あり実施日平成 27 年 2 月 4 日評価機関名称（公社）全国有料老人ホーム協会なしあり有料老人ホームサービス第三者評価事業況（株式会社結果の開示２２なしなし 19 １あり川原経営総合センター）２なし９．入居希望者への事前の情報開示入居契約書の雛形１入居希望者に公開２入居希望者に交付３公開していない管理規程１入居希望者に公開２入居希望者に交付３公開していない事業収支計画書１入居希望者に公開２入居希望者に交付３公開していない財務諸表の要旨１入居希望者に公開２入居希望者に交付３公開していない財務諸表の原本１入居希望者に公開２入居希望者に交付３公開していない 10．その他運営懇談会１あり（開催頻度）年 12 回運営連絡会議 6回入居者懇談会 6 回２なし１代替措置あり（内容）２代替措置なし提携ホームへの移行１あり（提携ホーム名：【表示事項】２なし有料老人ホーム設置時の老人１あり福祉法第 29 条第１項に規定３サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者のする届出２なし居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録１あり２なし有料老人ホーム設置運営指導１あり２なし指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項合致しない事項がある場合の内容「６.既存建築物等の活用１適合している（代替措置）の場合等の特例」への適合２適合している（将来の改善計画）性３適合していない有料老人ホーム設置運営指導）１あり２なし指針の不適合事項不適合事項がある場合の内容 20 添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表）別添２（個別選択による介護サービス一覧表） ※ 様説明年月日平成年月日説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 21 別添１事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類事業所の名称所在地＜居宅サービス＞訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与特定福祉用具販売ありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありなしありありなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしなしなしありなしありありなしなしありありありありなしなしなしなしありありありなしなしなし伊豆高原〈ゆうゆうの里〉伊東市八幡野1027 （他1ヶ所）＜地域密着型サービス＞定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護看護小規模多機能型居宅介護居宅介護支援＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援＜介護保険施設＞介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設 22 伊豆高原〈ゆうゆうの里〉伊東市八幡野1027 （他1ヶ所）別添２有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無なしあり特定施設入居者生活介個別の利用料で、実施するサービス備考護費で、実施するサービ（利用者が全額負担）【自】：自立者へ「介護等一時金」で提供包含※2 都度※2 料金※3 する一時的介護サービス（原則３か月）ス（利用者一部負担 ※ 1）介護サービス保険給付＋上乗せ介護費食事介助なしありなしあり ○ 【自】排泄介助・おむつ交換なしありおむつ代なしありなしあり ○ 入浴（一般浴）介助・清拭なしありなしあり ○ 特浴介助なしありなしあり ○ 身辺介助（移動・着替え等）なしありなしあり ○ 機能訓練なしありなしあり通院介助なしありなしあり ○ なしありなしあり ○ リネン交換なしありなしあり ○ 日常の洗濯居室配膳・下膳入居者の嗜好に応じた特別な食事なしなしありありなしなしなしありありあり ○ ○ なしあり生活サービス居室清掃おやつ 23 保険給付＋上乗せ介護費【自】 ○ 76 円 /枚実費負担週 2 回（共用浴室）個別のケースでそれ以上実施することあり（保険給付＋上乗せ介護費）【自】週 2 回（共用浴室）個別のケースでそれ以上実施することあり（保険給付＋上乗せ介護費）保険給付＋上乗せ介護費【自】保険給付＋上乗せ介護費協力医療機関以外：施設より片道の道のり 60km 以内の医療機関交通費：実費負担【自】【自】週 1 回リネン代 97 円 /日（消費税込）【自】【自】洗濯諸雑費 129 円 /日（消費税込）【自】 ○ １回実費負担 200 円理美容師による理美容サービスなしあり ○ ○ 買い物代行なしありなしあり役所手続き代行なしありなしあり ○ なしあり ○ 金銭・貯金管理程度 3,000 円外部業者（要予約）：実費負担 /回週 1 回；指定店舗実費負担【自】週 1 回：伊東市役所【自】「伊豆高原〈ゆうゆうの里〉入居者預り金等取扱規程」に準じて実施健康管理サービス定期健康診断健康相談生活指導・栄養指導服薬支援生活リズムの記録（排便・睡眠等）入退院時・入院中のサービス移送サービスなしあり ○ ○ ○ ○ ○ なしなしなしなしありありありありなしなしなしなしありありありありなしありなしあり入退院時の同行なしありなしあり入院中の洗濯物交換・買い物なしありなしあり入院中の見舞い訪問なしありなしあり月 1回＊伊豆高原〈ゆうゆうの里〉診療所へ委託入居時「健康管理一時金」で提供【自】【自】【自】【自】 ○ ○ ○ 協力医療機関以外：施設より片道の道のり 60km 以内の医療機関交通費：実費負担【自】週 1 回（見舞訪問時に実施）協力医療機関協力医療機関以外：施設より片道の道のり 60km 以内の医療機関洗濯諸雑費： 1 日 129 円（消費税込）【自】週 1回協力医療機関協力医療機関以外：施設より片道の道のり 60km 以内の医療機関【自】 ※ １：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※ ２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に ○ を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。 24