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記入例 譲渡証明書・委任状

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第21号様式(譲渡証明書)
譲 渡 証 明 書
次の自動車を譲渡したことを証明する。
車 名
型 式
車 台 番 号
カントウ
E−MH12
MH12−3456789
譲渡年月日
平成○○年
○○月○○日
原動機の型式
63N14 譲渡人を上段に記
入してください
実印を押印してくだ
さい
譲渡人及び譲受人の氏名又は名称及び住所
譲渡人印
東京都品川区東大井1−12−17
品川 二郎
実印
譲受人を記入してく
ださい
押印の必要はあり
ません
横浜市都筑区池辺町3540
横浜 一郎
保存期間等の問題から、感熱紙での作成書類
は受付られませんので普通紙にコピーしてご使
用下さい。
備 考
(日本工業規格A列5番)
(注)型式の変更等があった場合は、備考欄にその旨を記入すること。
委 任 状
住 所
実際に申請される
方(事務所へ来る
方)の名前・住所を
記入してください
横浜市中区北仲通5−57
受任者
氏 名
関 東 太 郎
上 記 の 者 を 代 理 人 と 定 め、 下 記 自 動 車 の 移 転 登 録 申 請 に 関 す る 権 限 を 委 任 し ま す。
(注 移転登録、変更登録、抹消登録等の別)
自動車登録番号
又 は 車台番号
MH12−3456789
申請を代理人へお願い
する方の名前を記入し
てください。
左右、どちらに書いても
結構です。
平成 ○○年 ○○月 ○○日
委任者
(フリガナ)
委任者
ヨコ ハマ イチ ロウ
氏 名
又は
名 称
横 浜 一 郎
住 所
横浜市都筑区池辺町3540
(フリガナ)
実印
氏 名
又は
名 称
住 所
シナ ガワ ジ ロウ
品 川 二 郎
東京都品川区東大井1−12−17
実印
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