高齢者の糖尿病 - 日本糖尿病学会

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科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン
科
学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2013
2013
高齢者の糖尿病
18
（骨代謝を含む）
ス
ステートメント
テートメント
1
高齢者の糖尿病
加齢とともに糖尿病の頻度は増加する a, 1, 2）
．グレード A コンセンサス
高齢者において糖尿病は，糖尿病細小血管症 3, 4）
，大血管症 5, 6）
，認知症 7〜9）
，うつ 10）
，日
常生活動作（activities of daily living：ADL）低下 11, 12）
，骨折 13, 14）のリスク因子である．
グレード A
2
糖尿病の診断
高齢者でも糖尿病の診断は若・壮年者と同様の手順，基準値を用いて行う．高齢者で
は空腹時血糖値は糖尿病の診断基準値を満たさなくても，HbA1c，糖負荷後 2 時間血
糖値，随時血糖値高値によって糖尿病と診断される頻度が高い 15）
．グレード A
3
食事療法・運動療法
高齢者でも食事療法 16）および運動療法 17〜20）は糖尿病の有用な治療法である 21）
．また，運
動の継続は大血管症，認知症の発症予防，ADL の維持・向上に有用である．グレード A
4
薬物療法と低血糖
高齢者でも薬物療法は糖尿病の有用な治療法である 22〜25）
．グレード B
薬物療法に伴う重症低血糖は高齢者 26）
，特に 75 歳以上（後期高齢者 27））
，多剤併用，退
院直後 28）
，腎不全，食事摂取量低下などの状況で発症しやすい．また，高齢者では低
血糖の自覚症状が軽微で，非典型的な症状を訴える例が多い．また，重症低血糖は認
知症の発症頻度を増加させる 29）
．グレード B コンセンサス
75 歳以上の患者ではビグアナイド薬は慎重に投与すべきとされる 30）
．グレード C
5
高齢者の糖尿病の特徴と治療の注意点
高齢者の糖尿病では，血管合併症，特に大血管症 7）
，ADL・認知機能低下などで自立・
自己管理が困難な生活機能障害例が高頻度である 11, 12）
．高齢者では，厳格な血糖管理の
有用性を確立した RCT はなく，特に患者の病態，身体的，心理的，社会的背景などに
十分配慮した個別的な目標値設定が推奨されている a〜c）
．一方で，虚弱高齢者糖尿病に
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おいては，血糖コントロール目標を HbA1c で 1％ほど高めに設定することや 31, 32）
，血糖
を下げすぎないような配慮の必要性も指摘されている 31, 33）
．グレード A コンセンサス
高齢者でも，血糖，血圧，脂質，体重などの適正化を図り，細小血管症および大血管
症の発症・進展を予防すべきである 34）
．高齢者では特に QOL の維持・向上が重要なの
で，糖尿病の治療によって QOL が低下しないよう細心の注意を払うべきである．
グレード A コンセンサス
6
糖尿病にみられる骨代謝異常
骨強度は骨量と骨質の 2 つの要因から構成される．糖尿病では骨量はむしろ増加して
いるが 35, 36）
，骨折のリスクは高い 13, 14）
．グレード A
チアゾリジン薬の投与により女性において骨折のリスクが上昇する 37〜39）
．グレード B
アレンドロネートの投与により骨量の増加を認め 40, 41）
，骨折のリスクを減少させる 41）
．
グレード B
解説
1
高齢者の糖尿病
加齢とともに耐糖能は低下する a）
．その機序として，加齢に伴うインスリン分泌低下，身
体活動量や筋肉量の低下，体脂肪増加などによるインスリン抵抗性増大などがあげられて
いる 42, 43）
．これらの事実から予想されるとおり，高齢者では糖尿病の頻度が増加する a, 1）
．そ
して糖尿病は，高齢者でも糖尿病網膜症 3）
，糖尿病腎症 4）
，大血管症 5, 6）
，認知症 7〜9）
，うつ 10）
，
ADL 低下 11, 12）
，骨折 13, 14）のリスク因子である．
2
高齢者糖尿病の診断
加齢とともに耐糖能は低下するが，高齢者での糖尿病診断を若・壮年者と異なる基準値
に基づいて行うべき根拠は得られていない．そこで，高齢者の糖尿病診断には成人と同様
の手順および基準値を用いる．加齢に伴う空腹時血糖値の上昇は，糖負荷後血糖値の上昇
に比べて軽微なので，高齢者では，空腹時血糖値で糖尿病と診断されずに糖負荷後高血糖
によって糖尿病と診断される頻度が高くなる 15）
．したがって，高齢者の糖尿病の診断には
空腹時血糖値では糖尿病を見逃すことが多くなるので，HbA1c，経口ブドウ糖負荷試験，
随時血糖値の測定を実施することが望ましい．一方，糖尿病でない個体からの高齢者の糖
尿病“発症予測”には，高齢者の場合，ベースラインの空腹時血糖の測定が有用である 44）
．
高齢者でも GAD 抗体陽性の糖尿病患者はまれではない 45）
．
3
高齢者における血糖管理目標値
高血糖は，高齢者においても糖尿病細小血管症および大血管症のリスク因子である．し
たがって，高齢者糖尿病でも高血糖の是正が血管合併症発症・進展を抑制すると考えられ
る．しかし，高齢者で良好な血糖管理が血管合併症の発症・進展を抑制することを示した
RCT はない．旧厚生省長寿科学総合研究班は，日本における高齢者糖尿病の前向きあるい
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高齢者の糖尿病（骨代謝を含む）
は後向き追跡調査の成績を集積し，空腹時血糖値 140 mg/dL，HbA1c
（JDS）7.0％［HbA1c
（NGSP）7.4％］以上，糖負荷後 2 時間血糖値 250 mg/dL，あるいは糖尿病網膜症，微量ア
ルブミン尿症を認める例では糖尿病網膜症あるいは糖尿病腎症の発症・進展頻度が高いこ
とから，これらにあてはまる症例は厳格な治療対象とすべきとしている 46）
．
長寿科学総合研究班の報告 a）や他のガイドライン b, c）を考慮すると，高齢者でも空腹時血
糖値 140 mg/dL，HbA1c（NGSP）7.4％を治療目標とすべきと考えられる．高齢者に特化し
た教育と治療を行った群では HbA1c のより顕著な改善と急性合併症の頻度が減少し 21）
，
HbA1c（NGSP）6.9％以下のコントロールにより網膜症，認知機能低下，感染症の頻度が減
少したとされる 34）
．厳格な血糖および血圧コントロールに伴う合併症改善 47）
，進行遅延 48）
，
一般人口なみの生命予後達成の可能性も示されている 49）
．一方で，高齢者の厳格な血糖や
血圧管理の有用性には疑問も呈されており 50, 51）
，高齢者糖尿病の血糖・血圧管理目標値に関
しては，さらなる検討が必要である．
最近のいくつかのコホート研究において高齢者糖尿病を糖尿病のみの低リスク者と，認
知機能低下を含む虚弱高齢糖尿病である高リスク者に分類して，各々の血糖コントロール
目標を設定することが提唱されている b, d, 32）
．低リスク者では空腹時血糖 90〜126 mg/dL，
HbA1c（NGSP）7.4％未満に対し，高リスク者では空腹時血糖 109〜144 mg/dL，HbA1c
（NGSP）8.4％未満が提唱されている．その他のコホート研究では一般に低リスク者は 7.4％
（NGSP）以下，高リスク者はそれより 1％高い 8.4％（NGSP）以下が目標とされている．さ
らにもうひとつの傾向として，高齢者における低血糖は転倒のリスク 33）や，認知症のリス
ク 29）を高めることが報告された．また，非致死的合併症は HbA1c の上昇とともに増加す
るが，死亡率は HbA1c（NGSP）6.4％未満ではむしろ上昇し，U 字型を呈した 31）
．以上のよ
うな観点から高齢者の血糖管理目標に下限を設けて，低リスク者では HbA1c（NGSP）6.4〜
8.4％31）
，高リスク者では HbA1c（NGSP）7.9〜8.9％とする下限を設定した目標値も提唱され
るようになった．
4
高齢者における糖尿病治療と注意点
高齢者では，特に患者の状態に応じた個別的な治療目標設定が必要である a〜c）
．合併疾患
を多く持つ症例では血糖管理が難しい 2）
．
高齢者でも，食事療法は高血糖，脂質異常症あるいは肥満の是正に有用である 16）
．食事
療法の指導において日本糖尿病学会編集の「食品交換表」の理解が難しい場合は簡易な指
導媒体も利用する 52）
．
高齢者でも定期的な身体活動や歩行を含む運動療法は代謝異常の是正だけでなく，生命
予後 17）
，大血管症の予防 17, 18）
，ADL の維持 19）
，あるいは認知機能低下予防 20）にも有用であ
ることが示唆されている．高齢者では特に短時間の運動を繰り返すことが有用である．し
かし，骨・関節疾患，虚血性心疾患，肺疾患，糖尿病腎症第 3 期 B（顕性腎症後期）以上の
糖尿病腎症を含む腎疾患，中等度以上の非増殖網膜症あるいは増殖網膜症などを有する例
では，運動による病態の悪化，心血管イベント誘発などに注意を要する．そのため，運動
強度を軽〜中等度にとどめ，常に症状，検査所見の変化に留意すべきである．
高齢者でも血糖降下薬は高血糖の是正に有用である 22〜25）
．高齢者では一般的に腎機能低
下などによる薬物排泄の遅延があり，血糖降下薬による低血糖が問題にされることが多い．
高齢者で血糖降下薬による低血糖が高頻度であることを明らかにした RCT はない．観察研
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究では，血糖降下薬による重症低血糖は高齢者 26）
，特に 75 歳以上の後期高齢者，多剤（糖
尿病治療薬以外）併用者，退院直後 28）
，腎不全患者，食事摂取量低下例などに発症しやすい
とされている．このような高齢者では血糖降下薬の投与とその後の経過観察を慎重に行う
べきである 27）
．特に，腎排泄型，長時間作用型で強力なスルホニル尿素薬は慎重に投与す
べきである．重症低血糖はこうした薬剤で惹起されることが多いので，高齢腎不全患者で
はこれらの薬剤の使用を原則として避けるべきである．また，高齢者では筋肉量減少など
のため血清クレアチニン値が見かけ上低値となることがあるので，血清クレアチニン値の
GFR の指標としての信頼性は低くなる．日本人の推定 GFR 値を求める計算式（
「8．糖尿病
腎症の治療」参照）が日本腎臓病学会から示されている．
高齢者では低血糖の自覚症が軽微であることが多い 53）
．また，高齢者では典型的な低血
糖症状以外に，ふらふらして気が遠くなる，落ち着かない，力が入らない，あるいは非特
異的中枢神経症状（錯乱，認知症様症状，うつ様症状など）が低血糖の症状であることも少
なくないので，こうした症状を見逃すことのないよう注意する．また，糖尿病に対する知
識の向上は低血糖の自覚症を強化する 53）と考えられるので，低血糖に関する十分な説明が
必要である．血糖降下薬による重症低血糖は，発熱，下痢，嘔吐，食欲不振に伴って，い
わゆるシックデイに発症することが多いが，シックデイには高血糖になることもある．高
齢者はシックデイに陥る頻度が高いので，その対処法，特に病的状態で摂食量が減少した
場合の対応を本人と家族に十分説明しておくべきである e）
（
「20．糖尿病と感染症，シック
デイ」参照）
．メタアナリシスではメトホルミン投与例における乳酸アシドーシスの発症頻
度は，非投与例のそれと有意差なく，メトホルミン投与で乳酸アシドーシスが多発すると
はいえない 54）
．しかし，75 歳以上の高齢者では慎重投与，原則として 75 歳未満であっても
投与前の血清クレアチニン値が男性で 1.3 mg/dL，女性で 1.2 mg/dL 以上の腎機能低下，
心不全，代謝性アシドーシス，造影剤静脈注射後 48 時間以内，肝機能障害，低酸素血症な
ど乳酸アシドーシスのリスク因子がある場合は，メトホルミン投与は避けるべきとされて
いる 30）
．
5
高齢者の糖尿病の特徴と治療の視点
高齢者では，細小血管症，大血管症，糖尿病と無関係の合併疾患，老化などを原因とし
て ADL 低下，認知機能低下，低栄養など自立生活，自己管理を困難とする機能障害を持
つ頻度が高い 11, 12）
．
糖尿病は認知機能低下のリスク因子であり，糖尿病では認知症 7, 9）
，軽度の認知機能障害
（mild cognitive impairment：MCI）を含む認知障害 8）
，うつ 10）などの頻度が高い．糖尿病
に伴う脳血管障害の多発 10）
，高血圧，脂質異常症，高インスリン血症，高血糖，重症低血
糖 29）などが認知機能低下の原因になると考えられる 7）
．
高齢者の糖尿病治療では，細小血管症，大血管症の発症・進展阻止のみならず，他疾患
および認知症，ADL 低下，生活機能障害の発症・悪化の予防が重要である．そのため，血
糖管理だけでなく，体重，血圧，脂質などの適切な管理（表 1）
，他疾患の管理，さらに食
生活，運動量の維持などにも十分配慮する必要がある．アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
（ARB）は高齢者においても若年者同様に有効である 55）
．また，スタチンは心血管イベント
の発生を糖尿病（平均年齢 63 歳）においても有意に抑制したが 56）
，一方で，高齢者における
スタチン治療は軽度であるが糖尿病発症リスクを高めることが指摘されている 57）
．
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表1
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高齢者の糖尿病（骨代謝を含む）
高齢者の糖尿病における危険因子の管理または治療目標値と留意点
＜管理目標値または治療目標値＞
1）体重
BMI ＝ 22kg/m2（体重 kg/ 身長 m2）
肥満は高齢者でも耐糖能低下，大血管症，および ADL 低下の危険因子となることから，BMI 22 を
目標として体重を管理することが望ましいと考えられる．
2）血糖
空腹時血糖値 140mg/dL 未満，HbA1c（NGSP）7.4％未満
3）脂質
LDL コレステロール
＜ 120mg/dL（冠動脈疾患既往 * のある場合＜ 100mg/dL）
HDL コレステロール
≧ 40mg/dL
トリグリセライド
＜ 150mg/dL
*：確定診断された心筋梗塞と狭心症．日本動脈硬化学会のガイドラインでは「後期高齢者の LDL コ
レステロール治療の意義は明らかでなく，主治医の判断で個々の患者に対応する」とされる．
4）血圧
収縮期血圧
＜ 130mmHg
拡張期血圧
＜ 80mmHg
日本高血圧学会「高血圧治療ガイドライン 2009」では，高齢者の降圧目標は 140/90mmHg 未満
としている．80 歳以上の高齢者では慎重な降圧療法を行うことが併記されている．一方，糖尿病患者
では年齢にかかわらず 130/80mmHg 未満を目標として掲げている．糖尿病を合併する高齢者に関す
る説明の部分では明確な治療目標数値は示されていない．
＜留意点＞
高齢者では RCT に基づく明確な結果は報告されていない．したがって，この表で示されている数値
および他のガイドライン b, c）で示されている数値は，すべて壮年の糖尿病患者のデータやサブ解析の結果，
さらに高齢者の特徴（生命予後が限られている患者や他疾患を合併する患者が多い，など）を考慮して
望ましい管理目標をコンセンサスとして示したものである．特に高齢者の治療では，患者の状態を詳細
に把握したうえでの，個別的な治療目標の設定が重要である b, c）．
高齢の糖尿病患者では，特に QOL の維持・向上が重要である．QOL の低いことは脳卒
中のリスク因子であり 58）
，うつ状態は入院や死亡のリスク因子でもある 59）
．また，尿失禁は
高齢者の QOL 低下の大きな要因であるが，高齢女性では糖尿病が尿失禁のリスク因子で
ある 9, 60）
．
インスリン治療の導入や厳しい生活規制など糖尿病の治療自体が QOL の低下要因とな
ることがある．治療に伴う QOL 低下を最少とするため，個々の治療や検査について，その
意義と有用性を十分説明すべきである．さらに，個々の患者の身体的，精神・心理的，社
会的背景および本人の考え方を把握し，それらに十分に考慮して患者や家族の同意と了承
を得ながら，最適と考えられる治療を個別的に実施すべきである（表 2）a〜c）
．
境界型高血糖から糖尿病への移行を抑制することは高齢者においても重要であり，高齢
者では特に生活習慣の変更が有効でメトホルミンの有効性は低いとの報告もある 61）
．
6
高齢者糖尿病における骨代謝異常
コホート研究のシステマティックレビューにおいて 12 研究中 8 研究で，2 型糖尿病で有
意な骨折率の上昇，全体では 1.7 倍の大腿骨近位部の骨折リスクの増加を認めた 13）
．高齢者
においても糖尿病で 1.3〜1.5 倍の骨折の増加が報告され 14）
，閉経後の女性糖尿病では非脊
椎骨折が有意に高いと報告されている 41）
．一方で，閉経後の女性糖尿病において腰椎 35）や
大腿骨の骨量は 36）
，非糖尿病者に比してむしろ増加しているとの報告が多い．骨折の要因
となる骨強度は骨量と骨質の 2 つの要因から構成されており，糖尿病における骨代謝異常
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表2
高齢者の糖尿病の治療において特に考慮すべきこと
血糖コントロールレベル，合併症の状態，病型，病態など
基本的 ADL：食事，排泄，移動，更衣，整容，入浴
手段的 ADL：買い物，調理，家事，家計，電話，薬の管理，利用可能な交通手段，社会活動
認知機能（改定長谷川式スケール，ミニメンタルテストなどで評価）
うつ状態（Geriatric Depression Scale：GDS などで評価）
意欲（鳥羽式スケールなどで評価）
家族構成，家族や友人との交流状態，住居，経済的状態，地域の介護機能，キーパーソンの同定など
QOL
フィラデルフィア老年医学センター（PGC）モラールスケールなどで評価
は骨量の減少よりも，骨質の劣化が重要と考えられている．高血糖からの酸化ストレスが
骨基質特にコラーゲン線維への終末糖化産物（advanced glycation endproduct：AGE）の蓄
積を修飾し，これが骨質の劣化に関与することが示されている 62）
．したがって，糖尿病に
おける骨脆弱性は骨量測定のみでは正確な評価が難しく 63）
，骨質劣化の指標として血清ペ
ントシジンの測定などの有用性が示唆されている f, g）
．
糖尿病性骨減少症に対するビスホスホネート製剤の骨折防止効果については，アレンド
ロネート投与により腰椎，大腿骨の骨量を増加させたが 40）
，糖尿病群と非糖尿病群で骨量
増加作用に差異を認めないとの報告がある 41）
．糖尿病治療薬による骨代謝への影響につい
ては，チアゾリジン薬の投与により 10 の RCT において 1.45 倍の，特に 5 つの RCT にお
いて女性で 2.23 倍の骨折リスクの増加が認められたが，男性ではリスクの増加はみられな
かった 38）
．ピオグリタゾンは本研究 38）や最長 17 年間の後ろ向きコホート研究において 64）
，
2.14〜2.59 倍の骨折の増加を認めている．RCT の後付けサブ解析においてもロシグリタゾ
ンの投与は女性においてメトホルミンの 1.81 倍，グリブライドの 2.13 倍の骨折頻度の増加
を認めた 37）
．また，一般に骨吸収の破骨細胞マーカーは女性においてロシグリタゾンで増
加する 39）
．インスリン治療は男性では有意に骨折頻度の増加が報告され 14, 65）
，メトホルミン
による骨折への影響は少ないとする報告が多い 35, 65）
．最近の報告では DPP-4 阻害薬はプラセ
ボや他の治療薬と比較して骨折リスクを 40％減少したという RCT のメタアナリシスがあ
る 66）
．
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18
高齢者の糖尿病（骨代謝を含む）
アブストラクトテーブル
アブストラクトテーブル
論文コード
対
象
方
法
結
果
1）Harris MI et al, 1998
無作為に抽出した 20 歳以上のコホートの横断調査
横断研究米国在住者（18,825 人）
レベル❹
レ
ベル❹
加齢とともに糖尿病の頻度が増
加
2）Suh DC et al, 2008
65 歳以上の米国在住糖尿病患コホートの横断調査
横断研究者． 1994〜 1998 年（ 612
レベル❹
レ
ベル❹ 人），1999〜 2004 年（608
人）
近年糖尿病患者は増加，血糖管
理は改善，合併症を持つ患者の
割合は減少
3）Araki A et al, 1993
60 歳以上の日本人糖尿病患者最長 18 年，コホートに対する血糖コントロール不良，糖尿病
コホート研究（110 人）
後ろ向き追跡調査［5 年以上，罹病期間および持続性蛋白尿は
平均 6.9 年間］
糖尿病網膜症発症のリスク因子
レベル❸
レ
ベル❸
で，糖尿病発症年齢は無関係
4）Tanaka Y et al, 1998
60〜75 歳の日本人糖尿病患者コホートに対する後ろ向き追跡血糖コントロール不良は早期糖
コホート研究（123 人）
調査［4〜6 年間］
尿病腎症発症のリスク因子で，
早期腎症から顕性腎症への進展
レベル❸
レ
ベル❸
のリスク因子は高血圧
5）Kuusisto J et al, 1994
65〜74 歳のフィンランド在住コホートに対する前向き追跡調血糖コントロール不良は脳血管
コホート研究 2 型糖尿病患者（229 人）
査［平均 3.5 年間］
障害発症のリスク因子で，その
傾向は女性で顕著
レベル❷
レ
ベル❷
6）Bethel MA et al, 2007
65 歳以上の新たに糖尿病と診コホートに対する前向き追跡調糖尿病患者では望ましくない事
コホート研究断された米国在住者（33,772 査［11 年間］
象（死亡，血管合併症，下肢の
手術など）がすべて有意に多い
レベル❷
レ
ベル❷ 人）と対照者（25,263 人）
7）Cukierman T et al, 2005
糖尿病患者および非糖尿病患者糖尿病と認知機能に関する前向 1 年以上，脱落率 30％未満の
メタアナリシス
き追跡調査の系統的集積とメタ 25 の前向き追跡研究結果をメ
アナリシス
タアナリシスすると，糖尿病患
レベル❷
レ
ベル❷
者では非糖尿病患者より認知機
能低下が速やかで，認知症発症
率が高い
8）Luchsinger JA et al, 2007 65 歳以上の米国在住者（糖尿コホートの縦断調査［6 年間］糖尿病は軽度認知機能障害
コホート研究病患者 699 人，非糖尿病者
（mild cognitive impairment）
のリスク因子
レベル❷
レ
ベル❷ 219 人）
糖尿病患者および非糖尿病患者糖尿病と種々の高齢者に併発す糖尿病患者では認知機能低下が
9）Lu FP et al, 2009
メタアナリシス
る病態のリスクの合併に関する 1.47 倍，特にアルツハイマー
前向き追跡調査の系統的集積と病の合併は 1.39 倍，血管性認
レベル❷
レ
ベル❷
メタアナリシス
知症は 2.38 倍に増加，その
他，女性患者では転倒や尿失禁
の頻度が増加
平均年齢 76 歳のオーストラリコホートの横断調査
10）Bruce DG et al, 2006
横断研究ア在住糖尿病患者（207 人）
レベル❹
レ
ベル❹
脳血管障害の既往は，うつの存
在と強く関連
65 歳以上の日本人糖尿病患者コホートの横断調査（多施設共高齢者，特に 80 歳以上，複数
11）Araki A et al, 2004
横断研究（1,135 人）
同研究）
血管合併症例，インスリン治療
例，well-being 低下例，認知
レベル❹
レ
ベル❹
機能低下例，視力障害例では生
活機能障害の合併頻度が高い
65 歳以上の米国在住女性コホートに対する前向き追跡調糖尿病における生活機能障害の
12）Gregg EW et al, 2002
，そのうち 527 人査［12 年間］
コホート研究（8,344 人）
発生頻度は，非糖尿病の 2〜
2.5 倍
レベル❷
レ
ベル❷ が糖尿病
255
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論文コード
対
象
方
法
結
果
13）Janghorbani M et al,
14 のコホート研究と 2 のケーそれぞれの研究で導き出された 12 研究中 8 研究で 2 型糖尿病
2007
スコントロール研究のレビュー RR を解析
で有意な骨折率の上昇，全体で
システマティックレビュー（836,941 人中 139,531 人の
は 1.7 倍の骨折リスクの増加
レベル❸
レ
ベル❸ 骨折患者）
14）Melton LJ 3rd et al,
米国在住の平均 61.7 歳の糖尿コホートによる後ろ向き追跡調糖尿病患者で全骨折は 1.3 倍，
2008
病患者（23,236 人）
査［10 年間］
特に 10 年間のフォローアップ
コホート研究
中大腿骨骨折は 1.5 倍増加，
神経障害やインスリン治療者で
レベル❸
レ
ベル❸
増加，SU 薬やチアゾリジン薬
では明らかな影響がみられず，
BG 薬では減少
65〜100 歳の地域（米国）住民コホートの横断調査
15）Wahl PW et al, 1998
横断研究（4,515 人）と黒人（262 人）
レベル❹
レ
ベル❹
高齢者では空腹時血糖値のみで
糖尿病と診断される者より糖負
荷後高血糖から糖尿病と診断さ
れる者が多い
糖尿病患者罹病歴 1 年以上の RCT．指導群 vs コントロール教育理論に基づいた食事指導に
16）Miller CK et al, 2002
RCT 65 歳以上の米国在住 2 型糖尿群［観察期間 10 週間］
より，より良好な血糖コント
ロール状態を達成
レベル❶
レ
ベル❶ 病患者（98 人）
52〜 73 歳の英国在住男性コホートに対する前向き追跡調軽度あるいは中等度の身体活動
17）Wannamethee SG et al,
（5,934 人）
1998
査［4 年間］
の継続，あるいは高齢期からの
コホート研究
開始により全死亡および心血管
障害死の頻度が低下
レベル❷
レ
ベル❷
50 歳以上の脳卒中既往のないコホートに対する前向き追跡調 50〜69 歳，70〜79 歳および
18）Ellekjaer H et al, 2000
コホート研究ノルウェー在住女性（14,101 査［10 年間］
80〜101 歳のすべての年齢層
（糖尿病の頻度不明）
において身体活動量が多いほど
レベル❷
レ
ベル❷ 人）
脳血管障害死の頻度が低下
63〜72 歳の米国ペンシルバニコホートに対する前向き追跡調中年から高齢期にかけて喫煙習
19）Vita AJ et al, 1998
（糖査［8 年間］
コホート研究ア大学卒業生（1,741 人）
慣，肥満がなく，十分な身体活
動を行った者では高齢期での
レベル❷
レ
ベル❷ 尿病の頻度不明）
ADL 低下の発生頻度が低かっ
た
70〜81 歳の米国在住女性看護コホートに対する前向き追跡調定期的な身体活動や歩行は認知
20）Weuve J et al, 2004
（糖尿病の頻度査［2 年間］
コホート研究師（18,766 人）
機能低下を予防，運動量が多い
ほどその効果は高い
レベル❷
レ
ベル❷ 不明）
平均 76 歳の米国糖尿病患者高齢者に特化した教育と治療を高齢者特化群で HbA1c のより
21）Braun AK et al, 2009
RCT （155 人）
行った群と一般教育群の 2 群顕著な改善と，急性糖尿病合併
に分け，その後の 6 ヵ月間比症の発症の減少
レベル❶
レ
ベル❶
較
22）Johnston PS et al, 1998 60 歳以上の米国在住糖尿病患多施設での二重盲検 RCT．プ
RCT 者（411 人）
ラセボ vs αグルコシダーゼ阻
害薬 vs スルホニル尿素薬［観
レベル❶
レ
ベル❶
察期間 56 週間］
αグルコシダーゼ阻害薬は，高
インスリン血症，体重増加，低
血糖を伴うことなく HbA1c を
低下
70 歳以上のイタリア在住 2 型多施設でのオープンラベル
23）Gregorio F et al, 1999
RCT 糖尿病患者（198 人）
RCT．スルホニル尿素薬 vs ス
ルホニル尿素薬＋ビグアナイド
レベル❶
レ
ベル❶
［観察期間 18 ヵ月間］
グリベンクラミド 15mg/日ま
たはグリクラジド 240mg/日
までの増量，あるいはメトホル
ミンの追加投与（1,700mg/日
まで）により血糖コントロール
状態は同様に改善
256
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
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論文コード
対
18
象
方
高齢者の糖尿病（骨代謝を含む）
法
24）Herz M et al, 2002
60〜80 歳の 2 型糖尿病患者多施設でのオープンラベル
RCT （143 人）
（チェコスロバキア RCT．グリブライド 15mg/日
vs 混合型インスリン［観察期間
レベル❶
レ
ベル❶ など 8 国）
16 週間］
結
果
グリブライド 15mg/日より混
合型インスリン（超速効型イン
スリン 25％＋中間型インスリ
ン 75％）のほうが血糖低下作
用が強い
25）Pratley RE et al, 2007
65 歳未満（1,231 人）および以 DPP-4 阻害薬ビルダグリプチビルダグリプチン単独療法は高
RCT 上（238 人）の米国在住の糖尿ン 100mg/日単独療法［24 週齢者でも有効かつ安全
間］
レベル❶
レ
ベル❶ 病患者
26）Seltzer HS, 1989
薬物性低血糖症（1,418 人）
症例報告
レベル❹
レ
ベル❹
低血糖を惹起した薬剤の種類をスルホニル尿素薬による低血糖
検討した
は薬物性低血糖の 64％を占め，
その約 2/3 は高齢者
27）Lee SJ et al, 2011
平均 80 歳の米国虚弱高齢者糖米国老年医学会（AGS）の虚弱
コホート研究尿病患者（338 人）
高齢者糖尿病ガイドラインの実
施状況からみた前向きコホート
レベル❷
レ
ベル❷
研究
HbA1c（NGSP）8.0％以下達
成のための AGS ガイドライン
実施により実施前後で 74％か
ら 84％に達成率は増加し，高
血糖の頻度も著明に改善した
が，実施早期の 2 年間で重篤
な低血糖の頻度は 2.6 倍に増加
28）Shorr RI et al, 1997
65 歳以上の米国公的医療保険コホートに対する後ろ向き追跡スルホニル尿素薬およびインス
コホート研究加入者（19,932 人）における調査［5 年間］
リン使用例での低血糖発症率
は，それぞれ，1.23 および
レベル❸
レ
ベル❸ 重症低血糖（586 人）
2.76/100 人・年，退院 30
日以内，高年齢（75 歳以上）
，
多剤併用などが低血糖のリスク
因子
29）Whitmer RA et al, 2009
平均 65 歳の米国在住の高齢者コホートの縦断研究［27 年間］ BMI，治療法，高血圧，脂質異
コホート研究糖尿病（16,667 人）
常症，大血管障害などで補正し
た重症低血糖と認知症との相関
レベル❷
レ
ベル❷
において，低血糖のない症例と
比較して，低血糖 1 回では
1.26 倍，2 回では 1.80 倍，3
回以上では 1.94 倍と低血糖の
頻度に応じて認知症の頻度は増
加
30）Calabrese AT et al,
メトホルミンを投与された入院コホートの横断調査
2002
糖尿病患者（204 人）
横断研究
レベル❹
レ
ベル❹
メトホルミンを投与された人の
10％は 80 歳以上
31）Huang ES et al, 2011
60 歳以上の米国在住糖尿病患コホートに対する後ろ向き観察非致死的合併症は HbA1c の増
コホート研究者（71,092 人）
研究［3.1 年間］
加とともに増加するも，死亡率
は U 字型を示し HbA1c
レベル❸
レ
ベル❸
（NGSP）が 6.0％未満では上昇
したことより，6.0〜8.0％に
コントロールすることを推奨
32）Abbatecola AM et al,
平均 75 歳のイタリア在住の糖
2009
尿病のみの患者と虚弱高齢者糖
コホート研究尿病（約 4,000 人）
レベル❷
レ
ベル❷
虚弱高齢者にみられる認知機能
低下・身体機能低下・老年症候
群などを有する高リスク群と糖
尿病のみの低リスク群における
ガイドラインの適応を検討
高齢者にみられる他の合併症・
薬の副作用・低血糖などの頻度
を抑制するため，低リスク群で
は FBS 90〜 126mg/dL，
HbA1c（NGSP）7.0％未満を，
高リスク群では FBS 109〜
144mg/dL，HbA1c（NGSP）
8.0％未満をコントロール目標
に推奨
257
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
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論文コード
対
象
方
法
結
果
33）Schwartz AV et al, 2008 平均 73.6 歳の米国在住の高齢コホートに対する前向き追跡調高齢者糖尿病において，末梢神
コホート研究者糖尿病（446 人）
査［4.9 年］
経障害や視力障害による転倒の
リスクは増加，経口薬による
レベル❷
レ
ベル❷
HbA1c 低下は転倒の増加と関
連しないが，インスリン治療に
よる HbA1c（NGSP）の 6.0％
以下の低下は転倒の増加を誘導
34）Doucet J et al, 2008
平均 82 歳のフランス在住の高コホートに対する後ろ向き追跡 HbA1c（NGSP）6.5％以下の
コホート研究齢者糖尿病患者（238 人）
調査［6 ヵ月］
患者において，網膜症・認知機
能・感染症の頻度が減少
レベル❸
レ
ベル❸
35）Hadzibegovic I et al,
クロアチア在住の閉経後の女性コホートの横断研究
2008
糖尿病（ 130 人と非糖尿病
横断研究 166 人）
レベル❹
レ
ベル❹
非糖尿病者に比較して糖尿病患
者において腰椎・大腿骨・橈骨
の骨量の増加
36）Sosa M et al（GIUMO
スペインの 65 歳以上の女性高 91 人の対象者との比較におい
study）,2009
齢者糖尿病（111 人）
て，骨量と骨折率を比較
コホート研究
レベル❷
レ
ベル❷
糖尿病では腰椎の骨量はむしろ
増加，大腿骨や踵骨には変化な
し，骨折の頻度には糖尿病で増
加傾向認めず
37）Kahn SE et al
米国在住の男性（2,511 人）
， ADOPT 研究におけるロシグリロシグリタゾン投与により，男
（ADOPT）,2008
女性（1,840 人）の糖尿病患者，タゾンの骨折リスクへの影響，性では差異なし，女性ではメト
RCT の後付けサブ解析 ADOPT 研究サブ解析
最初の骨折の時期・骨折頻度・ホルミンと比較して 1.81 倍，
骨折部位の検討［4 年間］
グリブライドの 2.13 倍の骨折
レベル❸
レ
ベル❸
頻度，特に閉経前後の女性にお
いて顕著
38）Loke YK et al, 2009
10 の RCT（13,715 人）と 2 ロシグリタゾンあるいはピオグチアゾリジン薬の投与により
メタアナリシスの観察研究（31,679 人）のメリタゾン投与例と非投与例にお 10 の RCT において 1.45 倍
ける骨折リスクの比較［1 年間］の骨折リスクの増加，特に 5
レベル❷
レ
ベル❷ タアナリシス
の RCT において女性で 2.23
倍のリスク増を示したが，男性
ではリスクの増加を認めず
39）Zinman B et al, 2010
米国在住の糖尿病患者（1,605 各種糖尿病治療薬による骨代謝骨吸収の破骨細胞のマーカーは
RCT の後付けサブ解析人）
マーカーの変化を比較［12 ヵ女性においてロシグリタゾンで
月］
増加し，メトホルミンやグリブ
レベル❸
レ
ベル❸
ライドで低下，骨形成の骨芽細
胞のマーカーは男女とも減少
40）Keegan TH et al, 2004
54〜81 歳の米国在住女性糖尿アレンドロネート 50mg を 2 アレンドロネート投与により腰
RCT 病患者（297 人）
年間と 100mg を 1 年間投与椎・大腿骨の骨量が増加
群とプラセボ群を比較［3 年間］
レベル❶
レ
ベル❶
41）Iwamoto J et al, 2011
平均 68 歳の閉経後の骨粗鬆症 16 人の糖尿病，135 人の非糖
症例集積を有する日本人女性（151 人）尿病症例にアレンドロネートを
投与し骨量と骨折頻度を比較
レベル❹
レ
ベル❹
［3 年間］
アレンドロネート投与により糖
尿，非糖尿で骨量の増加効果に
差異はなかったが，非脊椎骨折
率は糖尿病群で有意に高頻度
42）Basu R et al, 2003
健常な米国在住高齢者（67 人）試験食摂取およびブドウ糖経静 minimal model で算出したイ
横断研究および若年者（21 人）
脈投与
ンスリン分泌，インスリン作用
は高齢者で有意に低下
レベル❹
レ
ベル❹
43）Sakurai T et al, 2010
65 歳以上の日本人糖尿病患者 42 の国内多施設の糖尿病患者
横断研究（812 人）
における加齢による腹部肥満や
インスリン抵抗性への影響を調
レベル❹
レ
ベル❹
査
80 歳までは加齢とともに腹部
肥満やインスリン抵抗性は増
加，ただ腹部肥満が認められな
い症例においてもインスリン抵
抗性が出現する症例を確認
258
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論文コード
対
18
象
方
高齢者の糖尿病（骨代謝を含む）
法
結
果
44）Dankner R et al, 2007
59〜92 歳の米国在住非糖尿病前向き追跡調査［20 年間］
コホート研究者（672 人）
レベル❷
レ
ベル❷
2 型糖尿病発症リスク予測は空
腹時血糖のみで糖負荷試験と同
等
45）Barinas-Mitchell E et al,
65 歳以上の米国在住の Car- コホートの横断調査
2006
diovascular Health Study
横断研究参加者
レベル❹
レ
ベル❹
糖尿病患者では GAD 抗体陽性
者が 2.3（血糖降下薬非使用患
者）〜8.3％（インスリン使用患
者）存在
46）井藤英喜, 1996
日本人糖尿病患者
コホート研究
レベル❸
レ
ベル❸
コホートに対する前向きあるい日本人高齢者糖尿病の前向きあ
は後ろ向き調査
るいは後ろ向き追跡調査の結
果，空腹時血糖値 140mg/dL，
HbA1c（JDS）7.0％［HbA1c
（NGSP）7.4％］以上，糖負荷
後 2 時間血糖値 250mg/dL
あるいは糖尿病網膜症，微量ア
ルブミン尿症を認める例では糖
尿病網膜症あるいは糖尿病腎症
の発症・進展頻度が高いので，
これらにあてはまる症例は高齢
者であっても厳格な治療対象と
すべき
47）Katakura M et al, 2007
65 歳以上の日本人 2 型糖尿病コホートに対する前向き追跡調平均 HbA1c（ JDS）6.8％
コホート研究患者（282 人）
査［6 年間］
［HbA1c（NGSP）7.2％］
，平
均血圧 137/74mmHg と良好
レベル❷
レ
ベル❷
な管理状態の高齢者糖尿病で
は，細小血管症の発症は 23〜
27％，進行は 17％，改善が
25〜37％
48）Palmas W et al, 2008
平均年齢 70 歳の米国在住の糖コホートに対する前向き追跡調家庭血圧は微量アルブミン尿の
コホート研究尿病患者（392 人）
査［32.1 ヵ月］
悪化に関連，特に睡眠時収縮期
血圧が日中血圧より高いことが
レベル❷
レ
ベル❷
強いリスク因子
49）Katakura M et al, 2003
65 歳以上の日本人 2 型糖尿病コホートに対する前向き追跡平均 HbA1c（ JDS）6.8％
コホート研究患者（390 人）
［3 年間］
［HbA1c（NGSP）7.2％］と
良好な血糖管理状態の高齢者糖
レベル❷
レ
ベル❷
尿病の生命予後は一般高齢者と
ほぼ同様，腎機能低下，脳血管
障害既往が生命予後不良のリス
ク因子，HbA1c と生命予後と
の間に有意な関係なし
50）Rönnback M et al, 2006 平均年齢 69.1 歳のフィンランコホートの横断調査［9.5 年間］収縮期血圧，拡張期血圧，脈圧
横断研究ド在住の糖尿病患者（1,294
ともに心血管死との関係が Ushape
レベル❹
レ
ベル❹ 人）
51）Huang ES et al, 2008
60〜80 歳のモデル糖尿病患者さまざまな条件のコホートを想 HbA1c（ NGSP）7.9％と 7.0
コホート研究（欧米人）
定して生命予後をシミュレー％を比較，良好な血糖管理の生
（シミュレーション）
ション
命予後改善効果は最長 114 日，
レベル該当なし
最短で 60 日
52）Takahashi M et al, 2004 60 歳以上の新規糖尿病患者 RCT．通常栄養食事指導群 vs
RCT （30 人）および通院歴 2 年以上簡易栄養食事指導群［観察期間
レベル❶
レ
ベル❶ （38 人）の日本人 2 型糖尿病患 2〜3 ヵ月間］
者
新規患者においては，簡易栄養
食事指導は，食品交換表を用い
た通常の栄養食事指導と同等の
効果
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論文コード
53）Murata GH et al
（DOVES）,2004
コホート研究
レベル❷
レ
ベル❷
対
象
方
法
結
果
退役軍人健康保険に加入していコホートに対する前向き追跡調血糖値≦60mg/dL 時の自覚症
る平均年齢 66.5±8.7 歳のイ査［1 年間］
は加齢とともに軽微となり，糖
ンスリン治療中の 2 型糖尿病
尿病に対する知識が多いほど，
患者（344 人）
血糖管理が不良なほど，また糖
尿病細小血管症があれば強い
54）Salpeter S et al, 2006
メトホルミン投与糖尿病患者
メタアナリシス（47,846 人・年）およびメトホ
レベル❷
レ
ベル❷ ルミン非投与糖尿病患者
（38,221 人・年）
1959〜2005 年に報告されたメトホルミン投与例の乳酸アシ
メトホルミン（単独あるいは他ドーシス発症頻度は 6.3/
の経口糖尿病治療薬との併用） 100,000 人・年と，メトホル
とプラセボを前向きに比較したミン非投与例の 7.8/100,000
206 研究［期間 1 ヵ月以上］
人・年より低値傾向
55）Winkelmayer WC et al,
65 歳以上の欧米人とアジア人 RENAAL 研究の年齢別サブ解
2006
糖尿病患者（1,513 人）
，その析［平均 3.4 年間］
．ロサルタ
RCT のサブ解析うち 421 人が 65 歳以上
ン vs プラセボ
レベル❷
レ
ベル❷
ロサルタンは高齢者でも安全に
エンドポイント（血清クレアチ
ニンの倍増，末期腎不全，死
亡）出現を有意に抑制
56）Kearney PM et al, 2008 14 の RCT における糖尿病患脂質異常症治療薬であるスタチ糖尿病患者においてスタチンは
メタアナリシス者．平均年齢 63 歳（18,686 ンを糖尿病患者（18,686 人）心筋梗塞による死亡を 21％抑
と非糖尿病患者（71,370 人）制
レベル❶
レ
ベル❶ 人）
に投与し，心血管イベントの発
症率をフォローアップ［平均
4.3 年］
57）Sattar N et al, 2010
13 の RCT におけるスタチンスタチン投与 91,140 人を平スタチン投与は糖尿病発症リス
メタアナリシス使用と糖尿病発症を検討するメ均 4 年間追跡調査し糖尿病発クを 9％上昇させ，その関連因
症を非スタチン投与群と比較
子として高齢者への投与が統計
レベル❶
レ
ベル❶ タ分析
学的に有意
63 歳以上の日本人糖尿病患者コホートに対する前向き追跡調 well-being 低値は，糖尿病負
58）Araki A et al, 2004
コホート研究（376 人）
査［3 年間］
担感とともに脳卒中の独立した
有意なリスク因子
レベル❷
レ
ベル❷
65 歳以上の米国在住糖尿病患コホートに対する前向き追跡調糖尿病患者の入院頻度は非糖尿
59）Rosenthal MJ et al,
者（ 135 人）と非糖尿病者査［3 年間］
1998
病患者の 2 倍で，うつは糖尿
コホート研究（142 人）
病患者の入院および死亡の最も
強いリスク因子
レベル❷
レ
ベル❷
50〜75 歳の米国在住女性看護コホートに対する前向き追跡調糖尿病患者（特に罹病期間が
60）Lifford KL et al, 2005
コホート研究師（ 81,845 人），そのうち査［4 年間］
10 年以上）では尿失禁の有病
率，発症率が非糖尿病者のそれ
レベル❷
レ
ベル❷ 4,277 人が糖尿病
ぞれ 1.28 および 1.21 倍高値
61）Crandall J et al, 2006
25〜85 歳の米国在住の境界型糖尿病域の高血糖になることを生活習慣の変更は高年齢群ほど
RCT のサブ解析高血糖の個体（1,079 人）
エンドポイントとした前向き調高率に糖尿病域高血糖への移行
査［平均 3.2 年］
．25〜44 歳，を抑制，逆にメトホルミンは低
レベル❷
レ
ベル❷
44〜 59 歳，60〜 85 歳の 3 年齢群ほど有効
群について生活習慣変更，メト
ホルミン，プラセボの比較
［DPP の年齢別サブ解析］
62）Schwartz AV et al, 2009 米国在住の 70〜79 歳の糖尿 AGE の一種であるペントシジ糖尿病患者における尿中ペント
コホート研究病患者（501 人）
ンの尿中濃度と骨折の関連をシジン値の上昇は脊椎骨折のリ
427 人の非糖尿病者と比較
スク因子
レベル❷
レ
ベル❷
63）Schwartz AV et al, 2011 米国在住の平均 73 歳の糖尿病骨量の変化と骨折の頻度を糖尿高齢糖尿病患者では非糖尿病者
コホート研究患者（女性 9,449 人，男性病患者と非糖尿病患者で比較と比較して，骨量は保たれてい
［10 年間］
るが，骨折の頻度は高く，高齢
レベル❷
レ
ベル❷ 7,436 人）
者糖尿病の骨折予知のために
は，骨量以外のマーカーの測定
が必要
260
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013
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論文コード
対
象
18
方
高齢者の糖尿病（骨代謝を含む）
法
結
果
64）Meier C et al, 2008
英国在住の 30〜89 歳の糖尿ピオグリタゾン投与例と非投与ピオグリタゾン投与により骨折
コホート研究病患者（66,696 人）
例の骨折頻度を比較
リスクは 2.59 倍増加
レベル❸
レ
ベル❸
65）Monami M et al, 2008
イタリア在住の糖尿病患者治療薬による骨折の影響を検討
ケースコントロール研究（1,945 人）
（83 人の骨折者と［4.1 年］
レベル❸
レ
ベル❸ 年齢などをマッチさせた 249
人の対象者）
インスリン治療は男性で有意に
骨折頻度の上昇（RR 3.20）
，
女性では有意差なし（ RR
1,41）
，メトホルミン治療は骨
折率に影響なし
66）Monami M et al, 2011
28 の RCT における糖尿病患 DPP-4 阻害薬使用糖尿病患者 DPP-4 阻害薬はプラセボや他
メタアナリシス者
（11,880 人）と対象薬あるいはの治療薬と比較して，骨折のリ
プラセボ使用糖尿病患者スクを 40％減少
レベル❶
レ
ベル❶
（9,175 人）の骨折率を比較
［24 週以上］
261
科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013，南江堂，2013

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