すべての書き込みを消去漢方薬相談平成年月日あなたの体質、症状にあった漢方処方をお選びするために、下記の質問にご記入の上、前もって FAX して頂きま（株）ブンゴヤ薬局すようお願いいたします。 Tel 097-532-2985 Fax 097-532-7366 症状が当てはまるところに○印を、今一番困っている症状のところに◎印を、過去に、又は時々が出る症状のところに△印を記入してください。このシートはパソコン上で記入することもできます。※インターネットからの送信はできません。姓名住所症状職業身長様年月日生年齢才出産人 Tel. 主に発症年未〔 Cm 体質・体体格重月頃から婚既血液型 kg 〕〔婚型大便・ RH 小便 - + 〕筋肉質・肥満・普通・やせ型、風邪ひきやすい便秘症・下痢しやすい、下剤使用（有・無）疲れやすい、排便便は（硬い・軟らかい）汗かき、暑がり・冷え性・しもやけ寝汗日小便近い・普通・遠い、アレルギー体質 (鼻炎, じんま湿, 湿疹, ぜんそく ) 通風（尿酸値精力減退、糖尿（〔酒濠、顔色回、甘党〕）血尿、イボぢ、脱肛、ぢろう〔・・腹背腹が張る、腹痛、しみ、背中が張る、にきび、吹き出物（化膿する）脚が弱い、〔舌〔口口が苦い、〕口が渇く、よだれが出ている、胸腰残尿感）切れぢ〕腰が重い、腹水腰が冷える脚のけいれん（ふくらはぎ等）部〕圧迫感、胸苦しい、水分を多く取る息切れ、動悸、 1 排尿痛、腹鳴り､口中が粘る舌の色（白・赤・黄･黒･普通）回、）、尿蛋白（青白い・普通・黄色い・どす黒い唇が暗紫色、唇が荒れる夜間胸痛不整脈〔咽喉・（のど）痛み、鼻・目・耳〕〔ムズムズ、物がつかえた感じ神経更年期障害、声がかれる、扁桃腺肥大そううつ、（鼻）鼻炎、鼻水頭痛、（目）充血、くしゃみ、ちくのう、鼻血かすむ、涙、目やに〔熱微熱､難聴、生あくび〕高熱（３８度超）、ふるえ、その他寒気いらいら、頭重、不眠、リュウマチ、しびれ、だるさ〔・ゼイゼイ、不安、夢を見る、神経痛、咳神経質肩こりのぼせ、首横筋こり、たん〕強弱せきがでる（汗（有・無）〕自律神経失調症、かんしゃくを起こす、目下がピクピク（耳）耳鳴り、・・手足がほてる関節炎（部位）、）、痛みぜんそくﾋｭｰﾋｭｰ夜寝ると出る、明け方出る、1 日中出る〔胃腸〕〔血圧・多食・小食・食欲無・ムカつき・もたれ血圧（最高胃で動悸がする、胃痛（食後・空腹時）浮腫（胃で水がﾎﾟﾁｬﾎﾟﾁｬするコレステロールむくみ、ゲップ､胸やけ〔胃下垂、胃・十二指腸潰瘍、肝炎（ / 最低）、女性〕）正常、動脈硬化めまい、立ちくらみ〕型）生理（順調・不調・閉経）、肝硬変、胆石出血（多くなった・少なくなった）、かゆみ、帯下不妊備考様すべての書き込みを消去お疲れさまでした。記入は以上で終わりです。お手持ちのプリンターで印刷後、ブンゴヤ薬局へFAX送信後、必ずご連絡をお願い致します。FAX 097-532-7366 2