第6部小児の一次ならびに二次救命処置

完成度（ 3/5）
ILCOR-CoSTR
第６部
小児の一次ならびに二次救命処置
（ Part 6 : Pediatric Basic and Advanced Life Support ）
目次
■はじめに
■ CPR の最初のステップ
■不整脈
■気道と換気
■血管確保と心停止に用いる薬剤
■蘇生後の管理
■はじめに
ILCOR 小児委員会は、アフリカ、アジア、オーストラリア、ヨーロッパ、北アメリカ、
そして南アメリカから参集した小児蘇生の専門家たちによって構成されている。これら専
門家たちは、小児蘇生に関連する 45 のトピックを検証した。今回の検証対象となったト
ピックは、過去の勧告（ ECC ガイドライン 2000
1,2）、新たな科学的知見、最近になって
見出された課題などから選択された。いくつかの既に確立されたトピックで議論の余地が
ないものや、新出のエビデンスがないものは（例えば上室性頻拍の治療に用いるアデノシ
ン）、ここでは扱わない。
いくつかのトピックについては、エビデンスに基づくワークシートが準備されたうえで
討議されたものの、エビデンスが十分でないこと（例えば心停止に対する線溶薬
児の気管チューブの確実な固定法
の使用
W2、小児に対する
impedance threshold device（ ITD）
W 2 、蘇生処置が長引いた時の重炭酸ナトリウムの使用
見つからないこと（例えば毛細血管再充満による臨床評価
補助
使用
W18、外傷に対する待機的輸液負荷
W13、小
W 3 4 ）、新しいエビデンスが
W10、ナロキソン投与前の換気
W17、ショックに対する高浸透圧生理的食塩水の
W16）を理由に、今回の報告には含めなかったものがある。
小児蘇生に関する勧告につき、ECC ガイドライン 2000
1,2
からの変更点のうち、重要な
ものを以下にまとめた。本報告には、これら勧告の科学的根拠を要約してある。
・心肺蘇生（ cardiopulmonary resuscitation; CPR）の質の向上がさらに重視された：
「（胸骨圧迫は）強く圧迫、早く圧迫、中断は最小限に、胸壁の戻りを充分に、過換気
を避ける」
推奨される圧迫・換気比：
一般市民の救護者やヘルスケアプロバイダーが一人法の CPR を行う場合：
ヘルスケアプロバイダーが二人法の CPR を行う場合：
15:2
小児の胸骨圧迫を行う際には、両手でも片手でも、どちらでも良い。
除細動は３連続ショックではなく、ショック１回実施後は直ちに CPR を行う。
‑ 1 ‑
30:2
・
自動体外式除細動器（ AED）は、出力が減衰された二相性ショックを用いれば、１歳
以上の小児にも使用できる。
・
高用量アドレナリン（訳註： 0.1 mg/kg）の常用は推奨されない。
・
乳児と小児に用いる気管チューブは、カフ付き・カフ無しのどちらを用いても良い。
・
呼気炭酸ガスの検出を、気管挿管時と患者搬送中における気管チューブの適正位置の
確認手段として推奨する。
・
蘇生後に意識が回復しない昏睡患者においては、人為低体温療法の導入を検討する。
・
薬剤投与に際して、血管経路（静脈内 [IV]、骨髄内 [IO]）が経気管投与より高く位置
づけられた。
ILCOR 小児委員会は、新生児、乳児、小児、そして成人の定義について再検討した。こ
れらを定義することは、いくらか恣意的な要素があるものの、重要なことである。なぜな
らば、推奨される治療方法が患者の体格や、最も考えられる心肺停止の病態によって異な
るからである。統一された圧迫・換気比と胸骨圧迫の方法を一般市民の救護者に対して推
奨することで、小児と成人の区別の重要性が低くなった。新生児と乳児、乳児と小児の間
には、推奨される治療方法に若干の相違点が残っているものの、そのほとんどは蘇生トレ
ーニングと訓練に関連したものであり、以下に記す。
小児蘇生領域で、さらなる研究を必要とする案件（ ”knowledge gaps”）は下記のとおり
である。
・一般市民の救護者やヘルスケアプロバイダーが信頼しうる、感度・特異度共に高い心停
止の指標
・病態別と年齢別と、いずれの蘇生手順が有効か
・ CPR 中の圧迫・換気比の理想的な割合
・蘇生中の CPR の品質を、如何にモニターして適正化するか
・気管チューブの固定の最良の方法
・自動体外式除細動器（ AED）の安全性と効果に関する臨床データ
・心停止に際したラリンゲアルマスクエアウエイ（ LMA）の安全性と効果に関する臨床デ
ータ
・ CPR 中や CPR 後における酸素投与の利点と危険性
・心停止中の抗不整脈薬と昇圧薬に関する臨床データ
・小児の心停止の際の人為低体温療法に関するデータ
・心停止後の心筋機能障害の同定と治療
・心停止中の線溶薬と抗凝固薬の使用
・組織循環を評価するための新しい技術の出現
・心停止後の転帰予測のための指標
■ CPR の最初のステップ
ECC ガイドライン 2000
1
においては、救護者が一人で成人の心停止傷病者に対応する
場合、 CPR 開始前に救急医療サービス（ EMS）システムに電話をして AED を入手するよ
‑ 2 ‑
うに推奨された（ “まず通報 ”）。一方、救護者が一人で反応のない乳児や小児の傷病者に
対応する場合は、最初に CPR を短時間でも実施してから傷病者のもとを離れ、専門の救
助と AED を求める通報をするようにと指導された（ “急いで通報 ”）。こうした手順の相違
は、成人の心停止は心室細動（ VF）が主因であるのに対し、小児では低酸素虚血性の機序
がより一般的であるという推定に立脚していた。しかし、この単純化された対応が常に正
しいとは限らず、多くの心停止傷病者に対して必ずしも最善の救助手順を提供しない可能
性がある。低酸素虚血性の心停止は成人でも起こりうるし、 VF が乳児や小児の心停止の
原因の 7〜 15%にもなる可能性がある。一般市民の救護者の CPR 開始手順（すなわち、専
門の救助要請、 AED 確保、 CPR 開始の間の優先度）が、年齢別よりも心停止の病態別に
基づくようになれば、蘇生の結果が改善されるかもしれない。
前回の勧告において、脈拍の確認は一般市民の救護者が行う評価項目から除外された。
今回の討議においては、ヘルスケアプロバイダーにおいてすら脈拍の確認に時間をかけ過
ぎることがあり、さらに脈拍の有無を正しく判定できないこともある、というエビデンス
が議論された。これは胸骨圧迫の中断につながり、 CPR の質にも影響する可能性がある。
乳児に対する人工呼吸の方法と、乳児に対する胸骨圧迫の方法としての胸郭包込み両母
指圧迫法と二本指胸骨圧迫法の比較について、専門家がデータを再評価した。
国際コンセンサス 2005 会議において討論された最も挑戦的なトピックの１つが、圧迫・
換気比であった。勧告の基盤となるべき科学的根拠は未だ希薄で、合意に至るまでは困難
な道程であった。回数比は 5:1 よりも高くすべきとのエビデンスが示されたが、最適な回
数比は特定されなかった。圧迫・換気比を 15:2 より高くすることに差し向けた唯一のデー
タは、数学モデルであった。専門家たちは、一般市民の救護者（特に一人法の CPR）のト
レーニングを単純化することによる教育上の利点を認め、乳児、小児、成人を通じてひと
つの回数比を用いる簡素化をすることにより、より多くの一般市民が心肺蘇生法を学び、
記憶に留め、CPR を実践するバイスタンダーの救護者になりうることを期待した。こうし
た基本的認識のもと専門家たちは、圧迫・換気比を 30:2 に統一することで合意に至った。
ヘルスケアプロバイダーは、一般に CPR の経験を有し、頻回に CPR を実施する。こうし
た経験の多い救護者は二人法の CPR を学ぶことになり、彼らにとって推奨される二人法
の CPR における圧迫・換気比は、 15:2 である（訳註：乳児と小児に対して）。
一般市民の中には、口対口人工呼吸の開始を躊躇する。乳児や小児の心停止の治療とし
て、胸骨圧迫のみによる CPR は、何もしない状況よりもまだ良いが、人工呼吸と胸骨圧
迫の組み合わせの CPR には及ばない。
過去、小児に対する CPR においては、片手による胸骨圧迫が推奨されていた。この推
奨の根拠となるエビデンスの再評価が行われた。教育上の観点から、小児と成人の胸骨圧
迫をひとつの方法にすることで、トレーニングが簡素化されると合意した。
救急医療サービスへの通報と AED の取り寄せ
W4
科学的コンセンサス
小児の心停止のほとんどが、呼吸原性である（ LOE 4） 3 - 6 。小児の VF によらない心停
止の観察研究（ observational study）からは、バイスタンダーによる CPR の有無と神経
‑ 3 ‑
学的予後の間に相関が示されている（ LOE 4） 6 - 8 。動物実験からは、呼吸原性心停止では
胸骨圧迫と人工呼吸の組み合わせによる CPR の方が、胸骨圧迫だけあるいは人工呼吸だ
けの CPR よりも優れていることが報告されている（ LOE 6） 9 。
VF となった小児の観察研究からは、早期除細動による良好な救命率（ 17〜 20％）が示
されている（ LOE 4） 5 , 6 , 1 0 。 “まず通報 ”と “急いで通報 ”のそれぞれの CPR 開始手順の利点
については、呼吸原性か VF のいずれかの病態で心停止となった成人や小児で、十分には
研究されてきていない。 3 編の動物実験（ LOE 6）
9,11,12
からは、遷延する VF であって
も CPR が除細動の成功率を高めると報告されている。7 編の成人の臨床研究（ LOE 7）1 3 - 1 9
からは、胸骨圧迫の中断を最小限にした CPR と早期除細動との組み合わせによる生存率
改善が示されている。
推奨される治療
小児の心肺停止の多くが呼吸原性もしくは発生後の時間経過が長いと推定されるため、
最初に CPR を一定時間行ってから、救急医療サービス（ EMS）に通報して AED を取り寄
せる（ “急いで通報 ”）。目撃された突然の卒倒の場合（たとえば、運動競技中）では VF
が原因である可能性が高いため、救助者が１人ならば CPR 開始前に、専門的な救助要請
のために通報して AED を取り寄せ（入手可能であれば）、適応があれば AED を使用する。
救護者は、除細動を実施するまで、胸骨圧迫の中断を最小限にしつつ CPR を実施するべ
きである。
要約すると、
・目撃されていないか突然でない発症様式の、小児における蘇生手順の優先度は次の通り
である：
直ちに CPR 開始
EMS に通報／ AED を取り寄せる
・目撃された突然の卒倒をした、小児における蘇生手順の優先度は次の通りである：
EMS に通報／ AED を取り寄せる
CPR を開始
除細動を試みる
脈拍の確認
W5A,W5B
科学的コンセンサス
10 編の研究（ LOE 2
20,21;
LOE 4
22-26;
LOE 5
27;
LOE 6
28,29）からは、一般市民 23,25,30
でもヘルスケアプロバイダー 2 0 , 2 1 , 2 4 , 2 6 - 2 9 でも、脈拍の有無を 10 秒以内に正確に判定する
ことは、多くの場合において不可能であることが示されている。乳児における 2 編の研究
（ LOE 5）
31,32
からは、胸部聴診によって迅速に心臓の活動性を確認し得たと報告されて
いるが、被検者は対象乳児が健康であることを知っていたので、先入観に影響されていた
可能性がある。
推奨される治療法
一般市民の救護者は、乳児や小児が刺激に反応せず、体動や呼吸がなければ、胸骨圧迫
を開始すべきである。ヘルスケアプロバイダーでは加えて脈拍を確認することになるが、
‑ 4 ‑
10 秒以内に脈拍を確認できない場合や、脈拍があるか確信が持てない場合は、 CPR の開
始に進むべきである。
乳児の換気
W7A,W7B
科学的コンセンサス
1 編の LOE 5 の研究
33
と 10 編の LOE 7 の研究
工呼吸が評価された。LOE 5 の研究
33
において、乳児に対する口対鼻人
は、口対鼻人工呼吸が実施された乳児 3 例の症例報
告である。 LOE 7 の研究は、死後の解剖学的検討
した呼吸に関する検討
34-43
34
や鼻呼吸の生理学的検討
38,39、そして成人の口と乳児の顔面の比較計測
40-43
35-37、関連
などである。
これらの測定値には大きなばらつきがあったが、それは計測が不正確であったか、定義が
一貫していなかったためであろう。
推奨される治療法
乳児への口対口鼻人工呼吸の勧告に対する変更を正当化するデータはない。ただし、救
護者の口で乳児の口と鼻を密着しておおうことが難しい場合は、口対口か口対鼻のどちら
かの方法で人工呼吸を試みてもよい（ LEO 5） 3 3 。
胸郭包込み両母指圧迫法と二本指胸骨圧迫法の比較
科学的コンセンサス
2 編のマネキンを用いた研究（ LEO 6） 4 4 , 4 5 と 2 編の動物実験（ LOE 6）
46,47
からは、
胸郭を両手で絞りこむように包み込んで二本の母指で胸骨を圧迫する方法は、いわゆる二
本指胸骨圧迫法よりも高い冠灌流圧をもたらし、胸骨圧迫の深さと力加減が一定になるこ
とが示されている。
血行動態モニタリング中の乳児が胸骨圧迫をされた症例報告（ LOE 5） 4 8 , 4 9 からは、胸
郭包込み両母指圧迫法の方が二本指胸骨圧迫法よりも、収縮期・拡張期ともにより高い動
脈圧が得られることが示されている。
推奨される治療法
乳児に対して二人法の CPR を行う場合は、胸郭包込み両母指圧迫法が、より良い。乳
児に対して一人法の CPR を行う場合は、胸骨圧迫の中断を最小限にするために、胸骨圧
迫と人工呼吸の移行が容易な二本指胸骨圧迫法が好ましい。二人法の場合でも、二本指胸
骨圧迫法を行うことは許容される。
片手と両手による胸骨圧迫の比較
科学的コンセンサス
小児に対する胸骨圧迫に際して、片手と両手のどちらで行う方が良い予後をもたらすか、
の比較研究はない。ある研究（ LOE 6） 5 0 からは、小児のマネキンで胸骨下半分を胸郭前
後径の約 1/3 の深さまで圧迫したときに、両手を使った方がより高い圧力が得られること
が示されている。救護者からも、両手を用いた胸骨圧迫の方が容易に実施できるという感
想が得られている。
推奨される治療法
‑ 5 ‑
胸骨下半分を胸郭前後径の約 1/3 の深さまで圧迫する際に、小児に対する胸骨圧迫の方
法は、片手でも両手でも良い。指導を簡素化するために、成人・小児を問わず、同じ方法
（すなわち、両手）で教えても良い。
圧迫・換気比
W3A,W3B,W3C
科学的コンセンサス
小児に対する CPR において、最適な圧迫・換気比を特定するための十分なデータはな
い。マネキンを用いた研究（ LOE 6） 5 1 - 5 4 において、 15:2 と 5:1 の圧迫・換気比の何れが
現実的か、が検証された。単独救護者の場合、 5:1 の回数比では、１分間あたりに望まれ
る圧迫回数を供給できない。数学モデル（ LOE 7）
55
からは、乳児と小児に対する圧迫・
換気比を 5:1 よりも高くすることが支持されている。
2 編の動物実験（ LOE 6） 5 6 , 5 7 からは、蘇生成功の鍵を握る冠灌流圧が、胸骨圧迫の中
断によって減弱することが示されている。加えて、いったん圧迫が中断されると、中断前
の冠灌流圧に戻るまでに数回の胸骨圧迫が必要となることも示された。頻回におよぶ胸骨
圧迫の中断は（例えば 5:1 の圧迫・換気比）、低い冠灌流圧を遷延させることになる。長
い胸骨圧迫の中断は、マネキンを用いた研究（ LOE 6） 5 8 , 5 9 や病院内外における成人 CPR
の臨床研究（ LOE 7） 6 0 , 6 1 で報告されている。こうした現象は、心拍再開の可能性を減少
させてしまう（ LOE 7） 6 2 - 6 4 。
5 編の動物実験（ LOE 6） 9 , 5 6 , 5 7 , 6 5 , 6 6 と１編のレビュー（ LOE 7）
67
からは、 VF や無脈
性心室頻拍（ VT）による心停止傷病者では、呼吸原性の心肺停止傷病者と比べて人工呼吸
の重要性がやや低いことが示唆されている。呼吸原性の心肺停止でさえも、CPR 中の低心
拍出量状態（必然的に、肺血流量も低下）においては、少ない人工呼吸でも換気血流比は
適切に維持される。
推奨される治療法
簡素化された教育によって記憶を促すためにも、単独救護者が乳児・小児・成人に対応
する際には、30:2 に統一された圧迫・換気比が推奨される（新生児については、第 7 部 “新
生児蘇生 ”を参照）。ヘルスケアプロバイダーが二人法の CPR を行うときは、15:2 の圧迫・
換気比が推奨される。二次エアウエイ（例えば気管チューブ、食道・気管コンビチューブ
［コンビチューブ］、またはラリンゲアルマスクエアウエイ［ LMA］）が確保された際に
は、胸骨圧迫を中断することなく人工呼吸を行う。
何かをする “Some CPR”と、何もしない ”No CPR”との比較
W8
科学的コンセンサス
多くの報告（ LOE 5） 4 , 5 , 8 , 6 8 - 7 0 が、小児心停止の救命例において、バイスタンダーによ
る CPR が実施されていたことを報告している。これら報告にあるバイスタンダーによる
CPR としては、人工呼吸のみ、胸骨圧迫のみ、あるいは胸骨圧迫と人工呼吸の両方の場合
が含まれている。
成人 VF における 1 編の前向き研究と 3 編の後ろ向き研究（ LOE 7）
心停止の動物実験（ LOE 6）
56,57,66,75-79
71-74、多数の
VF
からは、胸骨圧迫のみの CPR でも、胸骨圧迫に
‑ 6 ‑
人工呼吸を加えた CPR と同等の長期生存が得られることが示されている。また、どちら
の方法も、CPR を全く行わなかった群よりも予後が良好であったことが示された。乳児や
小児の心停止の機序としてより一般的な、呼吸原性心停止モデルの動物実験（ LOE 6） 9
では、胸骨圧迫と人工呼吸を共に行った CPR が最良の結果をもたらした。とはいえ、蘇
生行為を何もしない “No CPR” よりは、人工呼吸のみでも胸骨圧迫のみでも、何かをす
る ”Some CPR”の方が良い結果であった。
推奨される治療法
バイスタンダーによる CPR は、心停止傷病者の救命において重要である。トレーニン
グを受けた救護者ならば、人工呼吸と胸骨圧迫の両方を実施することが奨励される。ただ
し、救護者が人工呼吸を躊躇する場合には、胸骨圧迫のみを絶え間なく実施することが奨
励されるべきである。
■不整脈
循環動態が安定した不整脈の治療に関するエビデンス評価においては、迷走神経刺激操
作、アミオダロン、プロカインアミドに焦点があてられた。迷走神経刺激操作とプロカイ
ンアミドの適応に関する変更を支持する新しいデータはなかった。小児に対する安全性と
有効性を示す症例報告はあるものの、これらは限られた患者群（多くは術後不整脈）を対
象として統制された条件下に熟練者が使用したものであった。アミオダロンを小児の循環
動態が安定した不整脈における治療上の選択肢とする勧告に変更はないが、こうした薬物
治療を開始する前には、小児の不整脈の専門家に相談することが奨励される。
除細動に関しては、適切な波形、エネルギー量、プログラム（すなわち、エネルギー量
を固定するか増量するか、1 回ショックのみか 3 回連続ショックか）を特定するに十分な
エビデンスはなかった。小児除細動の手順に関する新しい勧告は、二相性除細動器を用い
た成人の臨床研究と動物実験から推察されている。それは、 VF に対して二相性波形を用
いた初回ショックで高い成功率を示したデータや、胸骨圧迫の中断が冠灌流圧を減少させ
るという知見である。すなわち、 ECC ガイドライン 2000 で推奨された 3 回連続ショック
よりも、1 回だけのショックの戦略が望ましい可能性があることを示している。詳細につ
いては、第 3 部 “除細動 ”を参照のこと。
AED の心電図波形解析アルゴリズムの多くは、それら全てではないものの、小児の除細
動適応の不整脈を識別するにあたり、十分な感度と特異度があることが示された。標準的
な AED（成人用の除細動パッドとケーブルで構成される
成人用
AED）は、年齢 8 歳・
体重 25 kg をおおよそ超える小児に使用できる。より小さな小児にも AED が使用できる
ように、多くのメーカーから除細動エネルギー量減衰のための手段が提供されている（例
えば除細動パッドとケーブルがエネルギー減衰装置を構成しているものや、小さいエネル
ギー量が選択できるキーやスイッチが付いた AED）。
上室性頻拍（ SVT）の管理
SVT を呈する小児において、循環動態が安定しているのであれば、小児循環器科医をは
‑ 7 ‑
じめとする適切な専門家に早めに相談することが推奨される。これは、SVT に関する以下
の項目全てに共通する勧告である。
SVT に対する迷走神経刺激操作
W36
科学的コンセンサス
1 編の前向き研究（ LOE 3） 8 0 と 9 編の観察研究（ LOE 4
81;
LOE 5
82,83;
LOE 7
84-89）
からは、迷走神経刺激操作は小児の SVT を停止させるのに、ある程度有効であることが示
された。頸動脈洞マッサージや氷で顔面を冷やす潜水反射誘発には合併症が報告されてい
るが（ LOE 5） 9 0 , 9 1 、バルサルバ法による合併症は報告されていない。
推奨される治療
バルサルバ法と顔面氷冷法は、循環動態が安定している乳児や小児の SVT の治療として
用いられる。正しく行えば、これらの手技は素早く安全に始めることができ、たとえ効果
がなくても以後の治療に影響を与えることはない。
循環動態が安定した SVT に対するアミオダロン
W38
科学的コンセンサス
1 編の前向き研究（ LOE 3） 9 2 と 10 編の観察研究（ LOE 5）
93-102
からは、アミオダロ
ンが小児の SVT の治療に有効であることが示されている。これらのエビデンスの限界は、
研究対象のほとんどにおいて、小児の術後接合部異所性頻拍の治療を取り扱っていること
である。
推奨される治療
循環動態が安定していて、迷走神経刺激操作やアデノシンに不応性の SVT の治療には、
アミオダロンを考慮してもよい。まれであるが重篤な急性期副作用としては、徐脈、低血
圧、多形性心室頻拍がある（ LOE 5） 1 0 3 - 1 0 5 。
血行動態が安定した SVT に対するプロカインアミド
W37
科学的コンセンサス
小児におけるプロカインアミドの使用経験は限られている。 12 編の LOE 5
究と 4 編の LOE 6
118-121
1 06 - 1 17
の研
の観察研究によると、他剤抵抗性の SVT をプロカインアミドで
停止させ得ることが示されている。これらの報告のほとんどは、対象として成人と小児が
混在している。プロカインアミド投与によって生じる低血圧は、心筋に対する陰性変力作
用よりも、その血管拡張作用に起因している（ LOE 5
122,123;
LOE 6
124）。
推奨される治療
循環動態が安定していて迷走神経刺激操作やアデノシンに不応性の SVT の治療には、プ
ロカインアミドを考慮してもよい。
血行動態が安定した広い QRS 頻拍の管理
広い QRS 頻拍を呈する小児において、血行動態が安定しているのであれば、小児循環
器科医をはじめとする適切な専門家に早めに相談することが推奨される。一般に、アミオ
‑ 8 ‑
ダロンとプロカインアミドの併用は避けるべきである。なぜなら、両者の併用が低血圧と
心室性不整脈の危険性を増大させるからである。
アミオダロン
W39A、 W39B、 W40
科学的コンセンサス
1 編の症例検討（ LOE 5） 1 2 5 からは、小児の広い QRS 頻拍は、心室起源よりも上室性
起源の可能性が高いことが示されている。 2 編の前向き研究（ LOE 3） 9 2 , 1 2 6 と 13 編の症
例検討（ LOE 5） 9 3 - 1 0 2 , 1 2 7 - 1 2 9 からは、アミオダロンが多様な小児の頻拍性不整脈に有効で
あることが示されている。しかしながら、いずれの報告も、循環動態が安定した起源不明
の広い QRS 頻拍、という状況におけるアミオダロンの役割を特定して評価したものでは
ない。
推奨される治療
循環動態が安定した小児の広い QRS 頻拍は、 SVT と見做して治療してよい。心室頻拍
の診断が確定すれば、アミオダロンを考慮すべきである。
循環動態が安定した心室頻拍（ VT）に対するプロカインアミド
W35
科学的コンセンサス
研究対象の主体は成人であるが小児も含んだ 20 編の LOE 5 1 0 6 , 1 1 5 , 1 2 3 , 1 3 0 - 1 4 6 と 2 編の
LOE 6 1 1 8 , 1 2 4 の観察研究によれば、循環動態が安定した VT の治療にプロカインアミドが
有効であることが示された。
推奨される治療
循環動態が安定した VT の治療には、プロカインアミドを考慮してもよい。
循環動態が不安定である VT の管理
アミオダロン
W39A、 W40
科学的コンセンサス
小児の小規模な症例検討（ LOE 3
100;
LOE 5
9 3 , 9 5 , 9 7 , 9 9 , 1 4 7 - 1 4 9 ）、動物実験（ LOE
6）1 5 0 , 1 5 1 、
成人の臨床研究（ LOE 7） 1 5 2 - 1 6 5 からの推察によると、小児の循環動態が不安定である VT
の治療において、アミオダロンは安全かつ有効であることが示された。
推奨される治療
同期カルジオバージョンが、循環動態が不安定である VT の治療の第一選択であること
に変わりはない。循環動態が不安定である VT の治療にアミオダロンを考慮してもよい。
小児に対する除細動
除細動に関する科学的コンセンサスと推奨される治療の詳細な解説については、第 3 部
除細動
を参照のこと（例えばショックは 1 回のみか 3 回連続か、CPR が先かショック
が先か）。
手動式除細動と自動体外式除細動（ AED）
W41A, W41B
‑ 9 ‑
科学的コンセンサス
小児に対する除細動において、安全かつ有効な、理想的エネルギー量は不明である。成
人の臨床研究（ LOE 1
166,167;
LOE 2
1 6 8 - 1 7 0 ）と幼若動物を用いた実験（ LOE
6） 1 7 1 - 1 7 3 か
らの推察によると、二相性波形は単相性と同程度に有効で、除細動後の心筋障害がより少
ないことが示された。ある研究（ LOE 5） 1 7 4 と、また別の研究（ LOE 6） 1 7 1 からは、単
相性でも二相性でも 2 J/kg の初回エネルギー量によって、小児の VF を通常は停止させう
ることが示された。 2 編の小児の症例検討（ LOE 5） 1 7 1 , 1 7 5 , 1 7 6 では、 4 J/kg を超えるエネ
ルギー量（最高 9 J/kg まで）が 12 歳未満の小児に対する除細動において有効で、かつ副
作用は無視できる程度であったことが報告されている。
5 編の動物実験（ LOE 6） 1 7 2 , 1 7 3 , 1 7 7 - 1 7 9 からは、幼若動物の心臓では成体のそれと比較し
て、（体重当たり）多いエネルギー量でも心筋障害が少なくすむことが示されている。3
編の動物実験（ LOE 6） 1 7 3 , 1 7 9 , 1 8 0 と 1 編の小規模な小児の症例検討（ LOE 5） 1 7 6 では、小
児用の（除細動パッドとケーブルのシステムからなる）エネルギー減衰装置を介した 50 J
の二相性エネルギー量によって、 VF を停止させて生存に至ったと報告されている。幼若
豚（ 13〜 26 kg）を用いた研究（ LOE 6） 1 7 9 によると、 AED による小児の二相性エネルギ
ー量（ 50/75/86 J）が VF を停止させ、かつ成人の二相性エネルギー量（ 200/300/360 J）
よりも少ない心筋障害で、より良好な予後が得られたとされている。
推奨される治療
小児における適切なエネルギー量は不明であるが、VF と無脈性 VT の治療の第一選択は
迅速な除細動である。手動式除細動器においては、 2 J/kg（二相性もしくは単相性波形）
を初回エネルギー量として推奨する。このエネルギー量で VF を停止させられない場合は、
その後のエネルギー量は 4 J/kg とすべきである。
自動式除細動器においては、1 歳から 8 歳、体重が約 25 kg（ 55 ポンド）まで、身長が 127
cm（ 50 インチ）までの小児に対しては、小児用に減衰された初回エネルギー量が推奨さ
れる。 1 歳未満の乳児に対する AED の使用を推奨または否定するのに十分な情報はない。
エネルギー量を変更できる手動式除細動器か、小児における除細動適応の不整脈を識別で
きてエネルギー減衰装置を備えた AED が望ましい；そのような除細動器が使えない場合
は、標準的な電極パッドを装備した標準的 AED を使用してもよい。体重 25 kg（約 8 歳）
以上の小児や青年、成人の傷病者には、標準的 AED（エネルギー減衰装置を用いない）を
使用すべきである。
除細動抵抗性の VF/無脈性 VT の管理
アミオダロン
W20、 W21A、 W21B
科学的コンセンサス
3 編の成人の臨床研究（ LOE 1）（小児として適用するなら LOE 7） 1 5 4 , 1 5 9 , 1 8 1 から推察
されるエビデンスによると、プラセボやリドカインとの比較において、アミオダロンは除
細動抵抗性の VF に対して生存入院率を改善したが、生存退院率は改善しなかったことが
示された。 1 編の小児の臨床研究（ LOE 3） 1 0 0 からは、致死的心室性不整脈に対するアミ
オダロンの有効性が示された。
‑ 10 ‑
推奨される治療
除細動抵抗性あるいは反復性の VT/VF の治療の一部として、アミオダロンの静脈内投与
を考慮してもよい。
■気道と換気
気道開通性と換気の維持は、蘇生の基本である。CPR 中の成人の臨床研究と動物実験か
らは、過換気と胸骨圧迫の中断による有害作用が示された。病院外において短時間だけの
気道管理か人工呼吸が必要な小児に対しては、バックバルブマスク（ BVM）換気によって、
気管挿管による換気と同等の救命率を得ることができる。
気管チューブ挿入の誤り、固定位置のずれ、および閉塞の危険性はよく知られている。
エビデンスに基づく再検討は、気管チューブが適切な位置に固定されて閉塞していないこ
とを、患者搬送中をつうじた呼気炭酸ガスのモニタリングによって確認すべきである、と
の勧告を出すに至った。また、乳児に対しても、カフ付き気管チューブが安全に使用可能
であることが結論づけられた。
心停止からの自己心拍再開に引き続き、有害な酸素副産物（活性酸素、フリーラジカル）
が産生され、細胞膜、蛋白、DNA の損傷を引き起こす可能性がある（再灌流障害）。新生
児を除く小児においては、蘇生中や蘇生直後に用いる吸入酸素濃度の違いを比較した臨床
研究はなく、酸素療法が
十分
バッグバルブマスク換気
W6
なのか
過剰
なのかを区別することは困難である。
科学的コンセンサス
病院外における小児を対象とした、ある EMS システムの短時間搬送における、1 編の前
向き無作為試験（ LOE 1） 1 8 2 からは、心停止と外傷を含む気道管理を必要とした小児に対
して、 BVM 換気と気管挿管とを比較したところ、同等の生存退院率と神経学的予後が得
られることが示されている。 1 編の小児心停止に関する研究（ LOE 4） 1 8 3 と 4 編の小児外
傷に関する研究（ LOE 3
184,185;
LOE 4
186,187）からは、気管挿管の
BVM 換気に対する優
位性を見出すことはできなかった。
推奨される治療
院外における短時間搬送では、補助換気を必要とする小児に対しては BVM 換気が選択
されるべきである。搬送時間が長い場合は、 BVM 換気に対する気管挿管の相対的利点と
潜在的危険性の比較は簡単ではない。この判断は、ヘルスケアプロバイダーのトレーニン
グと経験の度合いや、気管挿管時と搬送中の呼気炭酸ガスモニタリングの可能性の如何に
よって影響される。
高度なエアウエイ
高度なエアウエイには、気管チューブ、コンビチューブ、LMA が含まれる。国際コンセ
ンサス 2005 会議では、乳児と小児に対する気管チューブと LMA の使用につき、入手可能
なエビデンスの再検討が専門家によって行われた。この年齢層におけるコンビチューブ使
用のデータはなかった。
‑ 11 ‑
W11A、 W11B
カフ付きとカフ無し気管チューブの比較
科学的コンセンサス
1 編の無作為試験（ LOE 2） 1 8 8 、3 編の前向きコホート研究（ LOE 3) 1 8 9 - 1 9 1 、1 編のコホ
ート研究（ LOE 4）
192
からは、手術室や集中治療室の環境下において 8 歳未満の小児に
カフ付き気管チューブを使用しても、カフ無し気管チューブに比較して合併症の危険性は
増加しないことが示されている。
1 編の無作為試験（ LOE 2） 1 8 8 と 1 編の小規模な前向き試験（ LOE 3） 1 9 3 のエビデンス
からは、小児麻酔と小児集中治療のそれぞれの場において、カフ付き気管チューブがカフ
無しチューブよりも多少有利な点があることが示された。
（訳註：本邦では小児麻酔と小児集中治療の専門家が圧倒的に少なく、上記諸研究におけ
るような理想的環境下での使用は期待できない。したがって、カフ付き気管チューブの上
記エビデンスの解釈には慎重を要する。）
推奨される治療
カフ付き気管チューブは、正しいチューブサイズを用いて（訳註：これはカフ付きチュ
ーブにとっての適切なサイズであって、カフ無しチューブのそれとは、また異なる）、正
しいカフ圧を用いて（訳註：カフ圧を測定するという意味）、気管チューブの正しい位置
を確認すれば、乳児（新生児を除く）や小児でも、カフ無し気管チューブと同程度に安全
である。特定の状況下においては（例えば肺コンプライアンスの悪化、気道抵抗上昇、声
門からの多量のエアリーク）、カフ付き気管チューブの方が好ましいこともある。
ラリンゲアルマスクエアウエイ（ LMA）
W26A、 W26B
科学的コンセンサス
心停止中の小児に対する LMA の使用について検討した研究はない。小児麻酔領域のエ
ビデンスからの推察では、成人の経験と比較すると、より小さな小児では LMA による合
併症発生率がより高いことが示されている。合併症発生率は、施行する者の経験が多くな
るにつれて減少する（ LOE 7） 1 9 4 , 1 9 5 。気道確保困難な症例に対して LMA が有用だったこ
とが、症例報告として示されている。
推奨される治療
心停止中の小児に対する LMA の常用を推奨または否定するのに十分なデータはない。
気道確保困難な小児の心停止において、熟練者が LMA を気管チューブの代替として使用
することは許容される。
気管チューブの位置確認
呼気炭酸ガス（ CO2）
W25
科学的コンセンサス
気管チューブ挿入の誤り、固定位置のずれ、および閉塞は、死亡の高い危険性と直結し
ている。単独で常に正確で信頼できる気管チューブの位置確認方法はない。ある研究（ LOE
3） 1 9 6 からは、気管チューブ位置の臨床的評価（胸壁挙上や気管チューブ内のくもりの観
‑ 12 ‑
察や、胸部聴診）は、気管挿管と食道挿管を区別するに際して必ずしも信頼できないこと
が示されている。
3 編の研究（ LOE 5）1 9 7 - 1 9 9 からは、心拍出がある体重 2 kg 以上の乳児と小児において、
カロリメトリック検出器やカプノグラフを用いた呼気炭酸ガス検出が、気管チューブの位
置確認に高い感度と特異度を持つことが示されている。心停止時の研究（ LOE 5）
198
で
は、呼気炭酸ガス検出による気管チューブの位置確認の感度は 85%、特異度は 100％であ
った。心拍出の有無にかかわらず、呼気炭酸ガスの存在は気管内への気管チューブ留置を
確かに示すが、心停止中に呼気炭酸ガスが認められないからといって気管チューブが気管
外にあることの確証にはならない。
推奨される治療
あらゆる状況において（病院前、救急部門、集中治療室、手術室）、心停止でない乳児
や小児の気管挿管に際しては、呼気炭酸ガス検出によって気管チューブの位置確認を行う
べきである。これは、カロリメトリック検出器やカプノグラフを用いて行うことができる。
心停止中の気管挿管に際して、呼気炭酸ガスが検出されない場合は、喉頭展開して直視下
に気管チューブの位置確認を行うべきである。
食道挿管検出器（ Esophageal Detector Device： EDD）
W23
科学的コンセンサス
手術室における研究（ LOE 2） 2 0 0 において、心停止でない体重 20 kg 以上の小児の気管
挿管の際に、気管チューブの位置確認に対して食道挿管検出器（ EDD）が高い感度と特異
度を示したと報告された。心停止中の小児に EDD を用いた研究はない。幼若動物を用い
た研究（ LOE 6） 2 0 1 では、 EDD に際立った結果は認められなかったが、大きめの注射器
を用いることで正確さが増した。同じ動物実験において、気管チューブのカフを膨らませ
ても膨らませなくても、食道挿管の検出に際して相違がないことも示された。
推奨される治療
20 kg 以上の小児においては、気管チューブの位置確認に EDD の使用を考慮してもよい。
搬送中の気管チューブの位置確認
W24
科学的コンセンサス
いくつかの研究（ LOE 1
202;
LOE 7
2 0 3 ）からは、病院前搬送において偶発的な気管チュ
ーブの位置異常が高率に認められることが示されている。院内や病院間の搬送で同様な事
象の発生頻度を検討した研究はない。
2 編の研究（ LOE 5）2 0 4 , 2 0 5 からは、心停止でなければ、呼気炭酸ガスの検出や測定によ
って、気管チューブの位置確認を搬送中も正確にできることが示されている。2 編の動物
実験（ LOE 6） 2 0 6 , 2 0 7 によると、呼気炭酸ガスが検出できなくなることが、パルスオキシ
メータよりも早期に気管チューブの位置異常を示すものとされた。 1 編の症例検討（ LOE
5） 2 0 4 によると、搬送時間が長い場合（ 30 分以上）においては、カロリメトリック検出器
を持続使用することで信頼性が低下する可能性が示されている。
推奨される治療
‑ 13 ‑
心停止でない乳児や小児を病院前、院内、病院間で搬送する際には、呼気炭酸ガスの持
続的測定か頻回の間歇的検出を行って、気管チューブの位置と開存性を監視することが推
奨される。
酸素
蘇生中の酸素使用
W14A、 W14B
科学的コンセンサス
4 編の臨床研究のメタ分析（ LOE 1）2 0 8 , 2 0 9 からは、新生児蘇生に際して空気を用いるこ
とは、 100％酸素の使用と比較して死亡率が低下し、有害とするエビデンスがないことが
示されている（第 7 部
新生児蘇生
参照）。しかしながら、最大規模の 2 編の研究
210,211
は盲検化されていなかったので、結果の解釈には慎重を要する。2 編の動物実験（ LOE 6）
212,213
からは、心停止から蘇生する際に、空気による換気が 100％酸素より優れている可
能性が示されたが、他の動物実験（ LOE 6） 2 1 4 では差が認められなかった。
推奨される治療
心停止の蘇生中や蘇生直後に、特定の吸入酸素濃度の使用を推奨または否定するのに十
分な情報はない。新たなエビデンスが報告されるまでは、ヘルスケアプロバイダーが蘇生
時に 100％酸素（利用できる場合）を用いることを支持する。いったん循環が回復したな
らば、酸素飽和度をモニターして、適切な酸素供給を確保しつつ吸入酸素濃度を下げてい
く必要がある。
■血管確保と心停止に用いる薬剤
小児の蘇生中の血管確保は困難である。エビデンスの検討では、骨髄内ルートの経験の
増加と、経気管投与ルートの位置づけの結果的低下が示された。蘇生に用いる薬剤のエビ
デンス評価は、報告された小児の経験がないために限界がある。バソプレシンに関しては、
小児心停止に対する使用経験はほとんどなく、成人においても矛盾した結果しか得られて
いない。それとは対照的に、心停止に対する高用量アドレナリンが無益であり、むしろ有
害である可能性を示す優れた研究が、小児領域で報告された。
薬剤投与ルート
骨髄内ルート確保
W29
科学的なコンセンサス
成人と小児で行われた 2 編の前向き無作為試験（ LOE 3）
（ LOE 4
217;
LOE 5
218-220;
LOE 7
215,216
と、その他 6 編の研究
221,222）からは、骨髄内ルート確保が、輸液負荷や薬剤
投与、検査用採血に安全かつ有効に用いられることが示されている。
推奨される治療
薬剤や輸液の静脈内投与が緊急に必要とされる全ての乳児や小児において、迅速な血管
確保ができない場合は、骨髄内ルート確保が推奨される。
‑ 14 ‑
気管チューブからの薬剤投与
科学的なコンセンサス
1 編の小児の臨床研究（ LOE 2）2 2 3 、5 編の成人の臨床研究（ LOE 2
224-226;
LOE 3
227,228）
、
さらに複数の動物実験（ LOE 6）2 2 9 - 2 3 1 からは、アトロピン、アドレナリン、ナロキソン、
リドカイン、バソプレシンが気管から吸収されることが示されている。蘇生薬の経気管投
与では、同量を静脈内投与した場合と比較して、低い血中濃度しか得られない。さらに、
動物実験（ LOE 6） 2 3 2 - 2 3 5 によると、経気管投与によって得られる低いアドレナリン濃度
では、一過性の β -アドレナリン作用しか示さない可能性も示された。これは有害となりう
る作用で、低血圧、冠潅流圧低下と冠血流量減少、自己心拍再開の可能性を低下させるも
のである。
推奨される治療
薬剤投与経路としては、骨髄内を含んだ血管内投与ルートの方が経気管投与ルートより
も望ましい。アトロピン、アドレナリン、リドカインの経気管投与の推奨量は、血管内投
与よりも多く、以下のとおりである。
・
アドレナリン
0.1 mg/kg（複数の LOE 6 研究）
・
リドカイン
2〜 3 mg/kg（ LOE 3） 2 2 8 と複数の LOE 6 研究
・
アトロピン
0.03 mg/kg（ LOE 2） 2 2 4
ナロキソンとバソプレシンの経気管投与の至適量は特定されていない。
心停止に用いる薬剤
心停止の際のアドレナリン投与量
W31A,W31B
科学的なコンセンサス
4 編の小児の臨床研究（ LOE 2
236,237;
LOE 4
238,239）からは、心停止に対して高用量ア
ドレナリンを投与することで生存率は改善せず、神経学的予後が悪化する傾向が示されて
いる。院内心停止の小児を対象として、 2 回目およびそれ以後（ "rescue”）のアドレナリ
ン投与量を高用量と標準用量として比較した前向き無作為試験（ LOE 2） 2 3 6 は、高用量群
における 24 時間生存率の悪化を示した。高用量群をさらに分析すると、呼吸原性もしく
は敗血症による心停止に高用量アドレナリンを使用した症例群において、著しい生存率の
悪化を認めた。
推奨される治療
小児の心停止におけるアドレナリンの血管内投与量は、初回投与であっても追加投与で
あっても、 10 μ g/kg とすべきである。高用量アドレナリン（ 100 μ g/kg）の血管内投与
の常用は推奨されず、特に呼吸原性心停止においては有害な可能性がある。例外的な状況
（β遮断薬過量など）では、高用量アドレナリンの使用を考慮してもよい。
心停止に対するバソプレシン
W19A,W19B
科学的なコンセンサス
小児における小規模研究（ LOE 5） 2 4 0 によると、遷延する心停止の際にアドレナリンに
追加してバソプレシンを投与することで、自己心拍再開の可能性が示唆された。動物実験
‑ 15 ‑
（ LOE 6） 2 4 1 , 2 4 2 からは、エピネフリンとバソプレシンの併用が有益である可能性が示さ
れた。成人においては矛盾した結果が示されている。成人心停止に対するバソプレシン投
与は（ LOE 7） 2 4 3 - 2 4 7 、短期的予後を改善したが（自己心拍再開または入院生存率）、ア
ドレナリンと比較すると、神経学的後遺症のない退院率は改善しなかった。
推奨される治療
小児心停止に対するバソプレシンの常用を推奨または否定するのに十分な情報はない。
心停止に対するマグネシウム
W15
科学的なコンセンサス
2 編の成人の臨床研究（ LOE 3
248;
LOE 4 2 4 9 ）、1 編の動物実験（ LOE 6）2 5 0 において、
血中マグネシウム濃度と CPR 後の予後の関連性が調査されている。成人を対象とした最
初の 2 つの研究では、正常な血中マグネシウム濃度と良好な蘇生成功率とに相関を示して
いたが、その因果関係の有無は明確ではない。 6 編の成人の臨床研究（ LOE 1
252-255;
LOE 3
2 5 6 ）と成体を用いた動物実験（ LOE
251;
LOE 2
6） 2 5 7 によると、マグネシウムを CPR
前、 CPR 中、 CPR 後にそれぞれ投与した対象群において、どの生存指標をとっても有意
差は得られなかった。
推奨される治療
マグネシウムは低マグネシウム血症や torsades de pointes 型 VT に対して投与すべきで
あるが、心停止に対する常用を推奨または否定するのに十分な情報はない。
■蘇生後の管理
蘇生後管理は良好な転帰を得るためには極めて重要である。心停止の蘇生後における脳
機能保護と心筋機能に関する話題について、エビデンス評価が行われた。それによると、
脳機能保護に低体温療法が有益である可能性、高体温の予防と積極的是正の重要性、血糖
管理の重要性、そして循環動態の安定化を図るための血管作動薬の役割が示された。
換気
過換気
W27
科学的コンセンサス
1 編の心停止症例の臨床研究（ LOE 2） 2 5 8 と、他の 12 編の研究（ LOE 6
LOE 3
2 6 1 - 2 6 7 ;LOE
4
268;
LOE 5
259;
LOE 2
260;
269,270）（訳註：これらは非心停止症例、主に頭部外傷症
例を対象とした臨床研究）からの推察によると、過換気は心臓への静脈潅流量減少や脳虚
血を惹起する可能性があり、心停止後に昏睡となっている患者には有害である可能性があ
る。
推奨される治療
心停止後の過換気は有害である可能性があり、避けるべきである。蘇生後管理における
換気のありかたの目標は、二酸化炭素レベルを正常範囲内に維持することである。脳ヘル
ニアの切迫徴候がある小児においては、一時的な処置として短時間であれば過換気を実施
してもよい。
‑ 16 ‑
体温管理
W22B,W22C
治療的低体温
科学的コンセンサス
心停止から蘇生された直後は、小児はしばしば低体温となり、その後は時間的経過とと
もに高体温となる（ LOE 5） 2 7 1 。低体温（ 32〜 34℃ ）は損傷を受けた脳に有益であるかも
しれない。小児心停止後の人為低体温療法に関する研究はないが、この治療を支持する根
拠は以下の研究から推察される。
・ 2 編の成人 VF 心停止の前向き無作為試験（ LOE 1
272;
LOE 2
273）
・新生児仮死における臨床研究（ LOE 2） 2 7 4
・呼吸原性心停止や VF 心停止モデルを用いた多数の動物実験（ LOE 6）
・成人（ LOE 7） 2 7 2 , 2 7 3 と新生児（ LOE 7） 2 7 5 - 2 7 8 を対象とした、最長 72 時間までの人為
的な低体温療法（ 32〜 34℃ ）において、安全性が許容できたこと
推奨される治療
心停止後に昏睡となっている小児においては、 12〜 24 時間の人為低体温療法（ 32℃ 〜
34℃ ）の導入を検討すべきである。
W22A,W22D
高体温の治療
科学的コンセンサス
2 編の研究（ LOE 5）2 7 1 , 2 7 9 は、心停止からの蘇生後に体温上昇がよくみられることを示
し、3 編の研究（ LOE 7） 2 8 0 - 2 8 2 は、体温上昇が予後不良因子なっていることを示した。動
物実験からは、体温上昇が転帰を悪化させることが示されている。ある研究（ LOE 6） 2 8 3
によると、呼吸原性心停止から蘇生されたラットにおいて蘇生直後 24 時間以内に高体温
となった場合に、転帰が悪化することが示された。全脳虚血障害モデル（それ自体によっ
て内因性の体温上昇が惹起される）のラットでは、非ステロイド性消炎鎮痛剤（ NSAID）
系統の解熱剤を用いた体温上昇防止によって、神経細胞障害を軽減しえた（ LOE 6）2 8 4 , 2 8 5 。
推奨される治療
心停止から蘇生された乳児や小児に対して、ヘルスケアプロバイダーは高体温を予防す
べきである。高体温になってしまった場合には、それを強力に治療すべきである。
循環管理
血管作動薬
W33A,W33B,W33C,W33D
科学的コンセンサス
2 編の小児の臨床研究（ LOE 5） 2 8 6 , 2 8 7 、多数の成人の臨床研究（ LOE 7） 2 8 8 - 2 9 0 や動物
実験（ LOE 6） 2 9 1 - 2 9 3 からは、心停止の蘇生後における心筋機能障害がよく認められるこ
とが示されている。いくつかの動物実験（ LOE 6） 2 9 4 - 2 9 6 によると、心停止からの蘇生後
に選ばれた血管作動薬を投与すれば確実に血行動態が改善することが示された。心臓血管
外科手術後に低心拍出量状態になった成人と小児を対象とする多数の臨床研究（ LOE 7）
297-302
のエビデンスからの推察によると、人工心肺離脱後に血管作動薬を滴定すると確実
‑ 17 ‑
に血行動態が改善することが示されている。
推奨される治療
心停止からの蘇生後の時期においては、血行動態改善のために血管作動薬の使用を考慮
すべきである。薬剤選択、開始時期、個々の血管作動薬投与量は患者によって異なるため、
モニタリングされている利用可能なデータによって調整されなければならない。
血糖管理
低血糖と高血糖の治療
W30A,W30B,W30C
科学的コンセンサス
院外心停止の成人において、入院時血糖値が高い場合は、神経学的転帰と生存率が悪く
なる（ LOE 7） 3 0 3 - 3 0 8 。重篤な小児においては、低血糖（ LOE 5） 3 0 9 と高血糖（ LOE 5）
310
は転帰不良につながる。高血糖と心停止後の転帰不良の間に因果関係があるのか、単に
ストレス反応に付随した現象を見ているのかは明確でない。
重篤な術後成人患者においては（ LOE 7） 3 1 1 、厳格な血糖管理が転帰を改善する。しか
し、現時点において小児においては、血糖値を厳格にコントロールすることの利点が、偶
発的な低血糖の危険性を凌駕することを示す十分なデータがない。
いくつかの動物実験（ LOE 6） 3 1 2 - 3 1 6 と成人の臨床研究（ LOE 4） 3 1 7 からは、心停止直
前や心停止中に糖を投与することで転帰が悪化することが示されている。心停止後の小児
に糖を含有した維持輸液製剤を投与することが有害なのかどうかは明らかでない。
低血糖が小児の蘇生に際して重要な案件である理由は
・重篤な小児は基礎代謝と比較して代謝亢進状態にあり、異化を防ぐための糖需要が増
加している（ 6〜 8 mg/kg/min）。
・未成熟な脳（動物新生仔）に対する、低血糖と低酸素 /虚血の組み合わせの影響は、ど
ちらか一方だけによる障害以上に有害である
318。
・4 編の新生児仮死に関する後ろ向き臨床研究によると、低血糖とその後の脳障害の関
連性が示されている（ LOE 4
319,320;
LOE 5 3 2 1 , 3 2 2 ）。
推奨される治療
ヘルスケアプロバイダーは心停止中の血糖値を確認し、その後も注意深く血糖値をモニ
ターして正常血糖値の維持を目指すべきである。CPR 中は、低血糖でない限り、糖含有輸
液製剤の適応はない（ LOE 7） 3 2 3 。
■転
帰
CPR における最も困難な挑戦のひとつは、これ以上の蘇生努力の継続が無益であるとい
う線を判断することである。残念ながら簡明な指針は存在しない。蘇生を継続すべきと考
えられる状況がある（氷温下での溺水、目撃された心室細動による心停止）一方で、それ
以上の蘇生努力が無益であると考えられる状況（鈍的外傷や敗血症性ショックによる心停
止のほとんど）も存在する。
小児心停止の転帰の予測因子
W12B,W28
‑ 18 ‑
科学的コンセンサス
院内または院外心停止の転帰と、患者の状況や心停止の病態との関連性が、成人の多く
の研究から示されている。小児における経験は限られている。6 編の小児を対象とした臨
床研究（ LOE 5） 3 , 3 2 4 - 3 2 8 からは、蘇生時間が長くなるほど転帰不良であることが示されて
いる。 CPR 施行時間が短くなるほど良好な転帰が期待されそうである。しかし、 2 編の小
児を対象とした臨床研究（ LOE 3） 3 2 8 , 3 2 9 によると、院内心停止が目撃されてその直後か
ら優れた CPR が実施されていたとすれば、 30〜 60 分間におよぶ CPR であっても良好な
転帰をもたらしたと報告された。偶発低体温や氷温下での溺水による小児心停止では、心
停止時間が 30 分を超えても、良好な転帰を得ることが可能であることが知られている
（ LOE 5） 7 , 3 3 0 。
小児を対象とした大規模研究（ LOE 4） 3 3 1 や、いくつかの小規模な臨床研究（ LOE 5）
332-336
からは、院内心停止症例で標準的 CPR に反応しない場合、 30〜 90 分以内に体外循
環を用いた CPR（訳註： ECMO-CPR）を導入すれば、良好な転帰が得られることが示さ
れている。ここで、良好な転帰が得られたのは心疾患患者が中心であった。このデータは、
15〜 30 分間の CPR 継続時間が、心臓と脳の回復限界を規定するわけではないことを示す
ものである。
成人の蘇生において、目撃された心停止であること、バイスタンダーによる CPR が実
施されていること、卒倒後短時間で EMS システムの人員が到着していること、は蘇生の
転帰を改善する重要な予後規定因子である。小児においても同様に適応することは理に適
っている。少なくとも 1 編の小児の研究（ LOE 5） 3 2 8 によると、卒倒から CPR 開始まで
の時間が有意な予後規定因子であることが示されている。
小児において、鈍的外傷
337
による院外心停止や、敗血症性ショック
329
による院内心停
止の多くは救命されなかった。
推奨される治療
救護者は、 CPR 施行時間が 15〜 20 分間以上に及んだ際には、蘇生努力を中止すべきか
否かを検討し始めるべきである。関連する考察要件として、心停止の原因、心停止前の状
況、心停止の目撃の有無、無処置のまま経過した心停止時間（
性と継続時間（
低潅流
無潅流
）、可逆性病態に対する ECMO-CPR の迅速な対応体制、そし
て特別な状況の存在（氷温下での溺水、薬物中毒）などが含まれる。
文献
省略
翻訳担当
日本小児集中治療研究会（代表：宮坂勝之）
清水直樹（日本小児集中治療研究会）
監修
）、 CPR の有効
日本小児集中治療研究会
（代表：宮坂勝之）
‑ 19 ‑

Download Report