様式第 1 号(第７条関係) 年 山口市長 月 日 様 申請者 住所 氏名 ㊞ 連絡先（電話） 山口市空き家バンク家財道具等処分事業補助金交付申請書 山口市空き家バンク家財道具等処分事業補助金交付要綱第６条に基づき補助金の交付を受 けたいので、下記のとおり申請します。 住 入 居 所 〒 － ふりがな 連絡先 氏 名 (電話) 住 所 業 名 称 連絡先 者 代表者 (電話) 者 実 施 〒 － 事業実施場所 （空き家所在地） 処分するもの （具体的に） 処分・搬出に要 事 業 費 する経費 円 （見積金額） 補助対 補助金申請額 事業実施期間 円 象経費 円 年 月 日 ～ ※添付書類 年 月 （確認欄） ①売買又は賃貸借契約書の写し □ ②家財道具等の処分・搬出の見積書の写し □ ③家財道具等の処分前の写真 □ ④山口市空き家バンク家財道具等処分事業に係る承諾書 （賃貸借の場合のみ） □ ⑤滞納のないことの証明書 □ 日 山口市空き家バンク家財道具等処分事業に係る承諾書 山口市空き家バンク家財道具等処分事業補助金制度により空き家の家財処分 を実施するにあたり、以下の条件について承諾します。 条 件 補助金の交付の日から５年未満で入居者が転居したときは、空き家 を再度山口市空き家バンク設置要綱第５条の規定により登録すること。 年 月 日 住 所 氏 名 印
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