ＷＰＭＦ公認プロテスト受験申込書・誓約書 ＷＰＭＦ日本支局長 ウィラサクレック ウォンパサー 殿 プロテストを受験するにあたり怪我及び死亡事故があった場合は、主催者側の責任は免除され自 己の責任において出場することを誓約いたします。 届出日：西暦 ２０ 年 月 日 ジム名 所 属 ジ ム 代表者名 連絡先 ふ り が な ㊞ 氏 名 身 長 生 年 月 日 （ ）ｃｍ 西暦 アマチュア戦績 受 験 体 重 住 所 通常体重 年 戦 （ ）ｋｇ 性別 ： 男 ・ 女 （ ）ｋｇ 月 日 生まれ 勝 敗 分 ※申告した体重以下に必ず合わせてくる事。体重 オーバーは失格とする。 〒 連絡先電話番号 緊急連絡先（親族） （氏名） （連絡先） 保 護 者 （続柄） ㊞ （続柄） ※未成年の場合は保護者の署名・捺印が必要です。 ※連絡先は確実に連絡が取れるものを必ずお書きください。 ※ジムに所属するものは、ジム責任者の推薦を必要とする。 ※質問等がある場合はトレーナーではなく、主催者に直接問合せをしてください。 【郵送先 問合せ先】 ＷＰＭＦ日本支局 〒110-0012 東京都台東区竜泉2-11-4ＷＳＲビル2Ｆ ＴＥＬ 03-3876-4900 ＦＡＸ 03-6802-1012 才
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