児童状況表（保育クラブ用） ※保育クラブで資料として使用しますので、具体的にご記入ください 児童名 １ 年 月 日生 児童の状況 １週間あたり 児童の出席予定日数 日 内訳（利用を希望する曜日に「○」をお願いいたします。） 月 火 水 木 金 土 不定期 ※毎週の利用希望曜日が異なる場合は、不定期に「○」をお願い いたします。 通っていた保育園・幼稚園 ( 幼稚園 ・ 保育園 ) 通っていた幼稚園、保育園、相談機関等に生活の様子を伺うことに ( 同意する ・ 同意しない ) ←どちらかに○を付けてください。 無 ・ 有 有の場合具体的にご記入ください。 無 ・ 有 有の場合具体的にご記入ください。 既往症・持病 有の場合 具体的に記入してください。 特別な配慮の必要性 心身に障害がある場合や、発達で 気になる場合には詳しく記入し てください。 身障、療育手帳等の交付を受けて 手帳の種類・内容等 いる場合は、種類・内容等をご記 入ください。 アトピー・アレルギー等 ２ 写しなど状況が分かる資料があれば、添付してください 無 ・ 有 有の場合具体的にご記入ください。 兄弟姉妹の状況(本人を除く兄弟姉妹について記入してください。) 保育クラブに入所、または いない ・ いる 入所申請している兄弟姉妹 ( 名前 いる場合、どこかご記入ください。 保育園に入所、または入所 いない ・ いる 申請している兄弟姉妹 ( 名前 いる場合、どこかご記入ください。 ・ ・ 保育クラブ) 保育園)
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