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児童名 年 月 日生 1 児童の状況 2 兄弟姉妹の状況(本人を除く兄弟姉妹

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児童状況表(保育クラブ用)
※保育クラブで資料として使用しますので、具体的にご記入ください
児童名
1
年
月
日生
児童の状況
1週間あたり
児童の出席予定日数
日
内訳(利用を希望する曜日に「○」をお願いいたします。)
月
火
水
木
金
土
不定期
※毎週の利用希望曜日が異なる場合は、不定期に「○」をお願い
いたします。
通っていた保育園・幼稚園
(
幼稚園 ・ 保育園 )
通っていた幼稚園、保育園、相談機関等に生活の様子を伺うことに
( 同意する ・ 同意しない ) ←どちらかに○を付けてください。
無 ・ 有
有の場合具体的にご記入ください。
無 ・ 有
有の場合具体的にご記入ください。
既往症・持病
有の場合 具体的に記入してください。
特別な配慮の必要性
心身に障害がある場合や、発達で
気になる場合には詳しく記入し
てください。
身障、療育手帳等の交付を受けて
手帳の種類・内容等
いる場合は、種類・内容等をご記
入ください。
アトピー・アレルギー等
2
写しなど状況が分かる資料があれば、添付してください
無 ・ 有
有の場合具体的にご記入ください。
兄弟姉妹の状況(本人を除く兄弟姉妹について記入してください。)
保育クラブに入所、または いない ・ いる
入所申請している兄弟姉妹
( 名前
いる場合、どこかご記入ください。
保育園に入所、または入所 いない ・ いる
申請している兄弟姉妹
( 名前
いる場合、どこかご記入ください。
・
・
保育クラブ)
保育園)
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