谷林・小川法律事務所～電話無料相談用ご相談カード（交通事故）～ ◎電話での法律相談を最大限に有効なものとするため，お手数ですが，ご記入をお願いします。 ◎弁護士には法律上の守秘義務がありますので，記載頂いた内容が外部に知られることは有りません。不利なことでもご安心してご記載下さい。第１当事者１あなたご自身（被害者側）のことについてお名前（）被害者あなた自身・あなた自身ではない（お名前）連絡可能なお電話番号（－－連絡可能なメールアドレス（生年月日平成・昭和＠年ご住所（）月）日市・町）お仕事 □会社員 □公務員 □自営業 □パート、アルバイト □無職、□その他２加害者側氏名（）住所（市・町）３保険会社 ① 自賠責名称（保険会社・ＪＡ）保険会社・ＪＡ）保険会社・ＪＡ） ② 加害者側任意保険名称（ ③ 被害者側任意保険名称（弁護士費用特約有・無 ④ 相手方代理人弁護士有・無（氏名）第２事故内容１交通事故証明書有・無２「有」の場合事故照会番号３発生日時平成４交通事故の発生場所（年署第月日市・町午前・午後号時分ころ） 1 ５相手方の過失の内容（前方・後方・側方不注視、徐行・一時停止義務違反、ハンドル操作・ブレーキ操作の誤り、信号無視、速度違反、飲酒運転、その他６被害状況人損・物損 ◆ 人損 ① 事故類型車両相互：人対車両自転車対車両正面衝突、側面衝突、出合い頭衝突、接触、追突、その後（過失相殺）有・無・分からない・有ると思う・無いと思う ② 症病名（） ③ 現在の段階ａ治療中ｂ症状固定の前ｃ症状固定後ｄ自動車損害賠償責任共済後遺障害診断書作成済みｅ後遺障害等級認定の結果が出ている（級号）ｆ保険会社からの示談金の提示があるｇ民事調停・民事訴訟を提起している ④ 入院期間ヶ月（平成年月日～平成年月日） ⑤ 通院期間ヶ月（平成年月日～平成年月日） ⑥ 逸失利益の算定を希望する場合は年収万円 ⑦ 就労上・日常生活上の支障（） ◆ 物損示談済み・示談未了 ① 修理費（万円） ② 買替差損（万円） ③ 評価損（万円） ④ 代車使用料（万円） ⑤ 休車損（万円）【質問事項】（特に弁護士に尋ねたいこと）ａ症状固定にするかどうかについてｂ後遺障害の等級についてｃ保険会社からの示談金の提示が適正かどうかご記入が終わりましたら，事務所に FAX（079-224-1828）して下さい。１営業日以内に，事務局からお電話させて頂きます。ご不明な点があれば，お電話（079-288-2769）にてお問い合わせ下さい。ご相談カードは，大切に保管させて頂きます。