個人情報開示請求書 - NHN テコラス株式会社

個人情報開示請求書
平成
年
月
日
個人情報開示を希望の場合、以下フォームに必要事項を入力し、手数料300円を郵便為替にてご購入の上、弊社窓口
（個人情報窓口）までご郵送ください。 ※恐れ入りますが、必要項目が記載されていない場合、貴殿の個人情報を保有
していない場合、着払いの場合は受付致しかねます。ご了承ください。
申請者情報（開示対象者を特定するための情報）
登録メールアドレス
※生年月日
大正　昭和　平成
年　月　日
フリガナ
※氏名
※住所
住所2
（マンション/アパート名）
開示申請を行いたい項目
□登録メールアドレス　□生年月日　□住所　□その他
本人確認書類
A
□運転免許書 □住民基本台帳カード □住民票記載事項証明書（原本） □パスポート
B
□学生証 □健康保険証 □各種年金手帳 □各種福祉
C
□公共料金の領収書（電気・ガス・水道・電話など） ※発行日から6カ月以内で現住所が確認出来るもの
※Aの書類であれば一通で有効 B又はCの書類の場合は各一通づつ計2通で有効
備考
※開示請求書に記載された個人情報は個人情報開示請求対応の目的にのみ利用します
※開示請求書は弊社にて処分させていただきます
送付先：
〒160-0022 東京都新宿区新宿6-27-30 新宿イーストサイドスクエア13階
NHN テコラス株式会社
個人情報ご請求窓口

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