ご不明な点等があれば、サポートセンター 0120-831-290 までお気軽にお電話ください。
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0120-440-477
合計　枚の　枚目
毒物及び劇物
取締法に基づく
農薬・譲受書
依頼日　年　月　日
毒物・劇物に該当する農薬の注文方法について 毒 劇
毒物・劇物の販売に関しては、毒物及び劇物取締法第 14 条によって規制されています。
お客様にはご面倒おかけいたしますが、下記のてつづきにご協力をお願い致します。
■お急ぎの場合
下記の「農薬・譲受書」に必要事項を記入いただき、
ＦＡＸにてお送りください。仮の譲受書とし発送のお手続きをいたします。
尚、
ＦＡＸ頂く譲受書は、
（仮）の物です。必ず農薬譲受書の送付を願います。書面の送付がいただけない場合は以降ご注文を
お断りする事が御座います。ご注意ください。
印
氏名
生年月日
生年月日、印、住所
等ありませんと御送り
できません。よろしく
御願いいたします。
大正・昭和・平成
年　月　日
住所
←印を御忘れなく。
※必ずご記入願います。
（未成年の場合、商品を
お送り出来ません。
）
電話番号
職業
下記農薬を申し込みます。
劇物
農　薬　名
規　格
数　量
1
2
3
4
5
■送付先はこちら
〒329-0604 栃木県河内郡上三川町上郷 2206-7　アイアグリ株式会社　日本農業システム部

平成 年 月 日 公認会計士協同組合 理事長 梅 田 源 一 殿 氏 名 住 所

私は、 上記の者を代理人と定め、 ( 所有資産 [土地 ・ 家屋] の

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