浜名湖エデンの園 記入年月日 重要事項説明書 (特定施設入居者生活介護サービス) (介護予防特定施設入居者生活介護サービス) (東京都消費生活条例による表示) 記入年月日 平成 25 年 4月 村井康隆 所属・職名 浜名湖エデンの園 副園長 1日 1. 事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 なし あり 社会福祉協議会以外の社会福祉法人 事業主体の名称 (ふりがな) しゃかいふくしほうじん せいれいふくしじぎょうだん 名 称 社 会 福 祉 法 人 聖 隷 福 祉 事 業 団 〒430-0906 事業主体の主たる 事務所の所在地 静岡県浜松市中区住吉二丁目12番12号 事業主体の連絡先 事業主体の代表者 の氏名及び職名 電話番号 FAX番号 ０５３―４１３―３２９４ ０５３―４１３―３３７５ ホームページ なし アドレス あり ： http://www.seirei.or.jp/eden/ 氏 名 山本 敏博 職 名 理事長 事業主体の設立年月日 昭和5年5月1日 -1- 事業主体が当該都道府県で実施する介護保険制度による指定介護サービス 介護サービスの種類 事業所の名称 所 在 地 ＜居宅サービス＞ あり なし 聖隷ﾍﾙﾊﾟｰｾﾝﾀｰ（他2ヵ所） 浜松市中区和合町555 訪問介護 あり なし 訪問入浴介護 あり なし 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ住吉（他5ヵ所） 浜松市中区和合町555 訪問看護 あり なし 訪問リハビリテーション あり なし 聖隷三方原病院 居宅療養管理指導 浜松市北区三方原町3453 聖隷ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ初生（他7ヵ所） あり なし 通所介護 浜松市北区初生町1095-1 浜松市北区細江町中川7421-1 あり なし 三方原ﾍﾞﾃﾙﾎｰﾑ 通所リハビリテーション 浜北愛光園（他3ヵ所） あり なし 浜松市浜北区高薗208-2 短期入所生活介護 浜松市北区細江町中川7421-1 あり なし 三方原ﾍﾞﾃﾙﾎｰﾑ 短期入所療養介護 あり なし 特定施設入居者生活介護 あり なし 聖隷ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱｾﾝﾀｰ 浜松市中区高丘西1-17-23 福祉用具貸与 あり なし 聖隷ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱｾﾝﾀｰ 浜松市中区高丘西1-17-23 特定福祉用具販売 ＜地域密着型サービス＞ あり なし 定期巡回・随時訪問介護・看護 あり なし 夜間対応型訪問介護 あり なし いなさ愛光園ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ（他1ヵ所） 浜松市北区引佐町東黒田37-2 認知症対応型通所介護 あり なし 小規模多機能型居宅介護 あり なし ほのぼのｹｱｶﾞｰﾃﾞﾝ 浜松市北区引佐町東黒田37-2 認知症対応型共同生活介護 なし 地域密着型特定施設入居者生活介護 あり あり なし 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 あり なし 複合型サービス あり なし 聖隷ｹｱﾌﾟﾗﾝｾﾝﾀｰ浜松（他5ヵ所） 浜松市中区和合町555 居宅介護支援 ＜居宅介護型サービス＞ あり なし 聖隷ﾍﾙﾊﾟｰｾﾝﾀｰ（他2ヵ所） 浜松市中区和合町555 介護予防訪問介護 あり なし 介護予防訪問入浴介護 あり なし 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ住吉（他4ヵ所） 浜松市中区和合町555 介護予防訪問看護 なし 介護予防訪問リハビリテーション あり あり なし 介護予防居宅療養管理指導 あり なし 聖隷ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ初生（他6ヵ所） 浜松市北区初生町1095-1 介護予防通所介護 浜松市北区細江町中川7421-1 なし 三方原ﾍﾞﾃﾙﾎｰﾑ 介護予防通所リハビリテーション あり あり なし 浜北愛光園（他3ヵ所） 浜松市浜北区高薗208-2 介護予防短期入所生活介護 浜松市北区細江町中川7421-1 あり なし 三方原ﾍﾞﾃﾙﾎｰﾑ 介護予防短期入所療養介護 なし 介護予防特定施設入居者生活介護 あり あり なし 聖隷ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱｾﾝﾀｰ 浜松市中区高丘西1-17-23 介護予防福祉用具貸与 あり なし 聖隷ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱｾﾝﾀｰ（他3ヵ所） 浜松市中区高丘西1-17-23 特定介護予防福祉用具販売 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 あり あり あり あり なし いなさ愛光園ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ（他1ヵ所） 浜松市北区引佐町東黒田37-2 なし なし ほのぼのｹｱｶﾞｰﾃﾞﾝ 浜松市北区引佐町東黒田37-2 なし 地域包括支援ｾﾝﾀｰ 和合（他2ヵ所） 浜松市中区和合町555 あり あり あり なし 和合愛光園（他3ヵ所） 浜松市中区和合町555 浜松市北区細江町中川7421-1 なし 三方原ﾍﾞﾃﾙﾎｰﾑ なし -2- ２.施設概要 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 こうれいしゃせわほーむ はまなこえでんのその （ふりがな） 施設の名称 施設の所在地 高齢者世話ホーム 浜名湖エデンの園 〒 ４３１－１３０４ 静岡県浜松市北区細江町中川７２２０－９９ 電話番号 ０５３－４３９－１１６５ ＦＡＸ番号 ０５３－４３９－１９９１ ホーム なし ページ あり http://www.seirei.or.jp/eden/ アドレス 施設の開設年月日 昭和48年5月1日 施設の連絡先 施設の管理者の 氏名及び職名 氏 名 原田 広元 職 名 園 長 施設までの主な利用交通手段 ○JR「浜松駅」より12.7km ①タクシー利用の場合：所要時間約30分 ②バス利用の場合：所要時間約40分 駅前バスターミナル遠州鉄道バス「聖隷三方原病院経由・気賀三ヶ日行」 （15番乗り場）で「聖隷三方原病院」バス停下車、徒歩約2分（160ｍ） ○施設の類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護） ○居住の権利形態：利用権方式 ○利用料の支払い方式：一時金方式 施設の類型及び ○入居時の要件：入居時自立 表示事項 ○介護保険 ：静岡県指定介護保険特定施設（一般型特定施設） 静岡県指定介護予防特定施設入居者生活介護 ○介護居室区分：個室介護 ○一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかわる職員体制：２：１以上 介護保険事業所 番号 ・特定施設入居者生活介護事業所 静岡県指定 第２２７８１００１２４号 ・介護予防特定施設入居者生活介護事業所 静岡県指定 第２２７８１００１２４号 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月 日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日） （ ）内は介護予防特定施設 事業の開始年月日 平成12年 4月 １日 指定の年月日 （平成18年 4月 1日） 平成12年 4月 １日 （平成18年 4月 1日） 指定の更新年月日 平成20年 4月 １日 （平成24年 4月 1日） -3- ３.従業者に関する事項 職種別の従業者の人数及びその勤務形態 有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態 常勤 非常勤 実人数 専従 非専従 専従 非専従 施設長 1 生活相談員 1 2 平成25年4月1日 合計 1.0 2.0 11.8 看護職員 10 2 1 13 (内、自立者対応2.0名) 57.7 介護職員 43 4 15 62 (内、自立者対応4.0名) 3 1.5 機能訓練指導員 3 3 2.0 計画作成担当者 1 2 4 4.0 栄養士 4 39 19.3 調理員 11 28 14 13.9 事務員 14 7 4.6 その他従業者 3 1 3 ３７．５時間 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従事者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従事者 が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業者 の従事者の人数に換算した人数に換算 した人数をいいます。 平成25年4月1日 従事者である介護職員が有している資格 常勤 非常勤 延べ人数 専従 非専従 専従 非専従 7 2 社会福祉士 30 2 9 介護福祉士 1 介護職員基礎研修 訪問介護員１級 10 4 訪問介護員２級 訪問介護員３級 5 2 介護支援専門員 看護師及び准看護師 従事者である機能訓練指導員が有している資格 常勤 非常勤 延べ人数 専従 非専従 専従 非専従 理学療法士 1 作業療法士 言語療法士 2 看護師及び准看護師 柔道整復師 あん摩マッサージ指圧師 夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数 人 数 夜間帯平均人数（19：00～翌 7：00） 最尐時人数（休憩者等を除く） 看護職員 1名 1名 介護職員 4名 4名 ※22：00 ～ 翌2：00の間は看護職員の休憩により介護職員のみとなります。 ※2:00～4:00の間は介護職員が2名ずつ1時間の休憩に入るため、看護職員1名と介護職員2名 となります。 -4- 1 3 常勤換算人数 特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及び その勤務形態 （平成25年4月1日） 常勤 非常勤 実人数 合計 常勤換算人数 専従 非専従 専従 非専従 2.0 生活相談員 1 2 3 9.8 看護職員 9 2 1 12 53.7 介護職員 43 4 13 60 機能訓練指導員 1.5 1 2 3 計画作成担当者 2.0 1 2 3 1.3 その他従業者 4 4 ３７．５時間 1週間のうち、常勤の従事者が勤務すべき時間数 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者 が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業者の従業者の人数を常勤の従業者の人数 に換算した人数をいいます。 （平成25年4月1日） 従事者である介護職員が有している資格 常勤 非常勤 延べ人数 専従 非専従 専従 非専従 7 2 社会福祉士 30 2 9 介護福祉士 1 介護職員基礎研修 訪問介護員１級 10 訪問介護員２級 訪問介護員３級 5 介護支援専門員 従事者である機能訓練指導員が有している資格 常勤 延べ人数 専従 理学療法士 作業療法士 言語療法士 看護師及び准看護師 柔道整復師 あん摩マッサージ指圧師 管理者の他の職務との兼務の有無 管理者が有している当該業務 に係る資格等 4 2 非常勤 非専従 専従 非専従 1 2 あり あり なし 資格等の名称 特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方 法による人数の割合（要介護者等の数に対する介護・看護職員の配置比） （平11厚令37第175条第2項・老企第25号参照） -5- なし 62.4％ （1.6：1） 従事者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等 看護職員 介護職員 常勤 非常勤 常勤 非常勤 前年度1年間の採用者数 前年度1年間の退職者数 業務に従事した経験年数 1年未満の者の人数 1年以上3年未満の者の人数 3年以上5年未満の者の人数 5年以上10年未満の者の人数 10年以上の者の人数 2 10 1 6 7 7 6 4 11 4 9 18 1 3 3 8 機能訓練指導員 常勤 非常勤 （平成25年4月1日） 生活相談員 常勤 非常勤 2 計画作成担当者 （看護・介護職員が兼務） 常勤 非常勤 前年度1年間の採用者数 前年度1年間の退職者数 業務に従事した経験年数 1年未満の者の人数 1年以上3年未満の者の人数 3年以上5年未満の者の人数 1 2 なし 5年以上10年未満の者の人数 10年以上の者の人数 3 従業者の健康診断の実施状況 ４ サービスの内容 施設の運営に関する方針 あり 運営方針： １．入居者参画の運営を行い生活の質の向上を目指す ２．社会の一員として地域社会と協議し連携を図る 介護サービスの内容、利用定員等 あり なし 個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 あり なし 夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 あり なし 医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無 あり なし 看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無 あり なし 介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無 あり なし 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 別添 2 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 協力医療機関の名称 浜名湖エデンの園診療所（同一法人経営・同一建物内） （協力の内容） ・診療科目 内科 ・協力内容：定期健康診断／年2回、健康相談／随時、健康指導／随時 他の医療機関への紹介 ※傷病により治療が必要な場合は医療保険が適用されます。その場合の一部自己負担金 及び保険適用外のものについては入居者の負担となります。 ※協力医療機関については地域住民等も利用します。入居者が優先的に治療等を受けら れるものではありません。 -6- 協力歯科医療機関 なし あり 金子デンタルクリニック （静岡県浜松市北区根洗町566） （施設からの距離約200ｍ） （協力の内容） ・診療科目：歯科 ・協力内容：施設内訪問歯科診療 ※医療費その他の費用は入居者の自己負担となります。 要介護時における住み替えに関する事項 要介護時に介護を行う場所 ・一般居室、介護居室、一時介護室、(静養室)のいずれか。 ※園が契約に基づいて提供する介護に関するサービスを介護老人保健施設、病院、診療 所又は 特別養護老人ホーム等に委ねることはありません 。 ・1年利用プランの場合：一時介護室(静養室) 入居後に居室を住み替える場合 一時介護室（静養室）を利用する場合 判断基準・手続について （その内容） ①判断基準 1)加齢による体力低下等により、生活家事一般の援助と身体的な介護が一時的に 必要となった場合。 2）病気や怪我により、ご自分で一時的に生活家事一般を行なうことが困難にな った場合。 3）医療機関からは退院したが、居室での生活に復帰するにはある程度の期間を 要する場合。 4）介護居室への住み替えを決定するために、一定の観察期間を必要とする場合。 5）2人入居のうち、1人が加齢による体力低下或いは精神機能の低下等により、介 護が日常的に必要となった場合。 ②手続き 1）利用については、原則として本人又は身元引受人等の同意を得た後に、「一時 介護室(静養室)利用及び経過観察開始同意書」を提出していただきます。 2）「一時介護室（静養室）利用及び経過観察開始同意書」の提出後、ケア会議に て心身の状態や日常生活等について総合的に判断し、一時介護室（静養室）利 用の適否を決定いたします。 3）その後も一定期間の経過を見たうえで、ケア会議にて一時介護室（静養室）利 用の適否を決定いたします。 なし あり 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い （その内容） ・一時介護室(静養室)は共用施設のため、住み替えの必要はなく、居室の利用権 は継続。 ・一時介護室（静養室）は共用施設のため、利用料は不要。 ・一時介護室（静養室）の利用中も、居室の管理費・水光熱費等の基本料金 が必要。 あり なし 入居一時金償却の調整の有無 なし 従前の居室からの面積の増減の有無 あり 従前居室との仕様の変更 あり なし 便所の変更の有無 あり なし 浴室の変更の有無 -7- あり なし 洗面所の変更の有無 あり なし 台所の有無 あり なし その他の変更の有無 （その内容） ・介護用ベッド、カーテン、照明器具、エアコン、部屋内床段差解消（バリ アフリー）等の標準設備 ・生活リズムセンサーはなし（緊急連絡装置で対応） 介護居室へ移る場合 判断基準・手続について （その内容） ①判断基準 1）加齢による体力低下等により、生活家事一般の援助と身体的な介護が日常的に必 要となった場合。 2）精神の機能低下等に より、生活家事一般の援助と身体的な介護を日常的に必要と する場合。（但し、精神科での専門的な入院治療を必要とする場合を除く） ※ 介護居室への住み替え後、心身の状況に応じて別の介護居室へ変更していただく 必要がある場合はケア会議で検討し本人及び身元引受人等の同意を得ます。 ②手続き 1)園の指定する医師の意見を聞きます。 2)一定の観察期間を設けます。 3）変更先の場所の概要、介護に関するサービスの内容、費用負担等について本人及 び身元引受人等に説明を行います。 4）利用については、原則として本人又は身元引受人等の同意を得た後に、「介護居 室住み替え申請書」を提出していただきます。 5）「介護居室住み替え申請書」の提出後、ケア会議にて心身の状態や日常生活等に ついて総合的に判断し、介護居室利用の適否を決定いたします 。 なし あり 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い （その内容） ・居室の利用権は介護居室へ移転します。 ・住み替え先の介護居室との比較で、入居一時金の差額返還金が発生する場合が あります。 ・退去時返還金算出基準日より退去日まで4,749日が経過している場合、返還はあ りません。 ・住み替えにあたっての追加金徴収はありません。 ・一年利用プランの場合、介護居室への住み替えはありません。 なし あり 入居一時金償却の調整の有無 あり なし 従前の居室からの面積の増減の有無 ・住み替える前の居室と比較して介護居室は専有面積が減尐。(一部居室を除く) 従前居室との仕様の変更（介護居室直接入居の場合は仕様の変更はなし） あり なし 便所の変更の有無 あり なし 浴室の変更の有無 あり なし 洗面所の変更の有無 あり なし 台所の有無 あり なし その他の変更の有無 （その内容） ・介護用ベッド、カーテン、照明器具、エアコン、部屋内床段差解消（バリア フリー）等の標準設備。生活リズムセンサーはなし。（緊急連絡装置で対応） -8- なし あり その他 判断基準・手続について （その内容） なし あり 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い （その内容） なし あり 入居一時金償却の調整の有無 なし あり 従前の居室からの面積の増減の有無 従前居室との仕様の変更 なし あり 便所の変更の有無 なし あり 浴室の変更の有無 なし あり 洗面所の変更の有無 なし あり 台所の有無 その他の変更の有無 （その内容） 施設の入居に関する要件 あり なし 自立している者を対象 なし なし あり 要支援の者を対象 なし あり 要介護の者を対象(介護居室直接入居の場合に限る) 留意事項 ①1人入居の場合：入居契約時の年齢が満60歳以上。 ②2人入居の場合： 1）夫婦で入居される場合、どちらかの入居契約時の年齢が満60歳以上で、 もう一方が満50歳以上。 2）夫婦でない場合、続柄が3親等以内の血族又は1親等の姻族で、2人とも 入居者の条件 入居契約時の年齢が満60歳以上。（3人以上の入居契約は不可） ③入居契約時自立：身のまわりの事（食事、排泄、入浴、清掃、洗濯、 買物等）が自分でできること。 ④身元引受人をたてられること。（身元引受人は親族を原則とする） ※身元引受人をたてられない場合は任意後見制度の利用による入居につ いてご相談ください。 ①入居申込金として、申込み時に10万円を入金。原則として申込みより 1ヵ月以内に契約締結とする。 ②申込金は、ご契約の際、入居一時金に充当しますので、契約締結日を含 入居申込金・ め10日以内（休日の場合は翌営業日）に、申込金（10万円）を差し引い 支払方法 た残金を銀行振込みにてお支払いいただきます。 ③入居日（鍵引渡日）前の契約解除については、既受領金全額を返還いた します。 ①身元引受人は、本契約上の債務の連帯保証人であるとともに、園が管理 規程に定めるところに従い、園と協議し、必要なときは入居者の身柄を 引き取る。 ②園は、入居者の生活において必要な場合には、身元引受人への連絡・ 身元引受人の 協議等に努める。 条件、義務等 ③園は、入居者が要介護状態等にある場合には、入居者の生活及び健康 の状況並びにサービスの提供状況等を必要に応じて身元引受人に連絡 する。 ④身元引受人は入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引き受けを 行う。 -9- ・1入居契約につき1回限り契約当事者の追加を行うことができる。 ・追加契約の条件は以下の通り。 ①記入居契約者の条件を満たすこと。 契約当事者の ②加入居契約時において、追加入居契約者の年齢が入居契約時の入居制 追加 限年齢に、当初契約者の入居契約後経過した年数を加えた年齢以上で あること。 ③加入居契約は、当初契約者の入居契約後10年以内に限る 契約の解除の内容 ・以下のいずれかに該当する場合に、入居契約は終了する。 ①入居者が死亡したとき（入居者が2名の場合は両者とも死亡したとき） 契約の終了の ②下記の「事業者からの契約解除」に基づき当事業団が解除通告を行い、告 事由 知期間が満了したとき 。 ③「下記の「入居者からの解約」に基づき入居者が解約を行ったとき ・入居者が以下のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将 来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合には、 当事業団は入居契約を解除できる。 事業者からの ①入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき 契約解除の事 ②管理費その他の費用の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき 由 ③ 契約書･管理規程(ご利用のしおり）に定める規定に違反したとき ④入居者の行動が、他の入居者の生命及び財産に危害を及ぼす恐れがあり、 かつ入居者に対する通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することが できないとき ・上記の場合、当事業団より以下の手続をとる。 ①契約解除の通告について90日の予告期間をおく ②解除通告に先立ち、入居者・身元引受人等に弁明の機会を設ける 事業者からの ③解除通告に伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し、移転 契約解除の手 先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議 続 し、移転先の確保について協力する ④上記契約解除事由の4)に該当する場合には、医師の意見を聞くとともに、 一定の観察期間をおく ・入居者は、園の定める解約届を園に提出し、30日以上前に予告することに より本契約を解約できる。 入居者からの ・入居者が解約届を提出しないで居室を退去した場合には、園が入居者の退 解約 去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって、本契約は解約さ れたものとする。 ①日程：原則、平日の宿泊で、期間は１泊２日 ②費用：宿泊・１泊１名 ４，２００円 （税込価格） 体験入居の内容 食事・朝４６２円・昼５６７円・夕８６１円（税込価格） ※入居のお申込みの前に、体験入居をお勧めしています。 入居定員 408室 定員519名 - 10 - その他 ・この重要事項説明書に記載している価格は消費税相当額を含みます。 ・入居一時金及び介護保険サービス費用の一割（利用料金）は非課税。 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護の利用について ・入居者が介護保険法令等に定める特定施設入居者生活介護・介護予防特定 施設入居者生活介護サービスを受けるにいたった場合には、入居契約とは 利用契約 の締結 別に定める特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護利 用契約を締結する。 ・以下の場合、事業者は特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者 生活介護利用契約を解除できるものとする。 ①入居者の行動が他の入居者の生命及び財産に危害を及ぼす恐れがあり、 事業者か かつ通常の介護方法ではこれを防止することができず、利用契約を将来に らの契約 わたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられる場合。 の解除 ②利用契約に基づくサービス利用料金の支払いにつき、入居者がしばしば遅 滞し、その支払いがない場合など、利用契約における事業者と入居者の信 頼関係を著しく害するものであると判断した場合。 ５.入居者の状況 入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日） （平成25年3月末日） 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 合計 ６５歳未満 0 ６５歳以上７５歳未満 1 1 ７５歳以上８５歳未満 6 2 3 3 14 ８５歳以上 22 13 13 11 10 69 自立 要支援1 要支援2 合計 ６５歳未満 5 5 ６５歳以上７５歳未満 32 32 156 165 ７５歳以上８５歳未満 4 5 117 ８５歳以上 98 9 10 83.3歳 入居者の平均年齢 男性 103 名 女性 300 名 入居者の男女別人数 定員 519 名に対し 入居率（一時的に不在となっている者を含む。） 77.649% 前年度の有料老人ホームを退去した者の人数 （平成24年度） 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 合計 自宅等 0 社会福祉施設 0 医療機関 0 死亡者 4 2 1 5 8 20 その他 0 自立 要支援1 要支援2 合計 自宅等 2 2 社会福祉施設 0 医療機関 0 死亡者 5 4 9 その他 1 1 消費税 - 11 - 入居者の入居期間 入居期間 ６ヵ月未満 入居者数 11 ６.施設、設備等の状況 建物の構造 居室の状況 15 86 94 50 15年以上 147 （平成25年3月末日） なし あり 建築基準法第２条第9号の2に規定する耐火建築物 あり なし 建築基準法第２条第9号の3に規定する耐火建築物 区分 室数 人数 1の居室の床面積 最多36.0㎡ 一般居室個室(夫婦 あり なし 352 等居室含む) (30.78～72.0㎡） 一般居室相部屋 介護居室個室 (夫婦等居室含む) 介護居室相部屋 共同便所の設置数 個室の便所の設置数 浴室の設備状況 6ヶ月以上1 1年以上5年 5年以上10 10年以上15 年未満 未満 年未満 年未満 浴 室 の 数 あり なし あり なし あり なし 56 59 4 一時介護室 なし 3 あり 2 うち男女別の対応が可能な数 9 うち車椅子等の対応が可能な数 個室における便所の設置割合 408 うち車椅子等の対応が可能な数 特殊浴槽 個浴 大浴室 352 (一般居室全戸) 4 6 (男女別各2) (介護浴室) （一部シャワー設備の みのタイプ有） (個5・大1) ㎡ 最多26.79 ㎡ (17.5～43.2㎡) ― ㎡ 48.0 ㎡ 13.32 ㎡ 24.69 ㎡ 8 6 100% 56 リフト浴 2 (介護浴室) (他に機械浴 1) その他、浴室の設備に関する事項 ・大浴室(2ヵ所) ： １号館１階･４号館２階 ・介護浴室(７ヵ所)： ４号館１階･６号館１階 ･２階･３階 食堂の設備状況 食堂（1ヶ所）：1号館1階（518.3㎡） あり なし 入居者等が調理を行う設備状況（介護居室を除く各居室に設置） その他、共用施設の設備状況 （その内容） ・応接室（2個所）・銀行コーナー・ラウンジ・多目的ホール・多目的ルーム ・健康管理室・ミーティングルーム・談話室・ホビールーム・クラブ室（3個所） なし あり ・図書室・駐車場・駐輪場・菜園・トランクルーム ・デイケアルーム（機能訓練にも使用）・ゲストルーム・喫茶コーナー 他 ※下線部の施設利用は別途費用がかかります。 バリアフリーの対応状況 （その内容）廊下・共用施設に手すり設置。車椅子での移動可能（一部居室を除く） 各居室内にあり なし 一部あり 緊急通報装置の設置状況 ① 一般居室には緊急連絡装置（室内･浴室･トイレ）及び生活リズムセンサー（玄関錠等） を設置。介護居室には緊急連絡装置を設置。 ②大浴場・共用トイレに緊急連絡装置を設置。 ③エレベーター内にインターホンを設置。 ④夜間は看護・介護スタッフにて対応。 ⑤食堂にて喫食状況を確認。 - 12 - 外線電話回線の設置状況 テレビ回線の設置状況 施設の敷地に関する事項 敷地の面積 事業所を運営する法人が所有 抵当権の設定 賃貸（借地） なし あり なし なし 一部あり 一部あり なし 16,994.86㎡ 各居室内にあり 一部あり 契約期間 始 各居室内にあり 各居室内にあり 終 なし 契約の自動更新 あり 施設の建物に関する事項 ①１号館 開設 昭和48年5月 鉄筋コンクリート造 7階建（耐火） ②２号館 開設 昭和51年1月 鉄筋コンクリート造 7階建（耐火） ③３号館 開設 昭和58年3月 鉄筋コンクリート造 5階建（耐火） 建物の構造 ④４号館 開設 平成3年11月 鉄骨鉄筋コンクリート造 7階建（耐火） ⑤５号館 開設 平成3年11月 鉄筋コンクリート造 6階建（耐火） ⑥６号館 開設 平成11年11月 鉄筋コンクリート造一部鉄骨造4階建（耐火） 27,183.91㎡ 建物の延床面積 あり なし 一部あり 事業所を運営する法人が所有 なし あり 抵当権の設定 賃貸（借地） なし あり 契約期間 始 契約の自動更新 終 なし あり 利用者から苦情に対応する窓口等の状況 事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口 園担当者 生活サービス課長 袴田直樹 ℡053-439-1165 窓口の名称電話番 法人本部高齢者公益事業部 ℡053-413-3294 号 ※苦情の申し立てがなされた場合、園はこれに対して適切に対応するも のとし、入居者にこれを理由とした不利益な取扱いを行いません。 平日 9:00～17:00 対応している時間 土曜 － － 日曜・祝日 定休日等 年末年始(12/29～1/3) 上記以外の利用者からの苦情に対応する窓口等 ・公益社団法人全国有料老人ホーム協会の窓口： 窓口の名称電話番号 苦情処理委員会 ℡03-3548-1077 対応している時間 平日 10:00～17:00 － 土曜 － 日曜・祝日 定休日等 年末年始(12/29～1/3) ・有料老人ホーム事業についての窓口： 浜松市社会福祉部高齢者福祉化課 ℡053-457-2789 公的機関の窓口の ・介護保険のサービスの質や内容についての窓口： 名称・電話番号 浜松市社会福祉部介護保険課 ℡053-457-2374 静岡県国民健康保険団体連合会 ℡054-253-5590 - 13 - サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 損害賠償責任保険の加入状況 （その内容） あり なし ・「個人情報漏えい保険」、「介護保険・社会福祉事業者総合保険」 その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること （その内容） あり なし サービスの提供内容に関する特色等 （その内容） ・介護に関するサービスの提供内容について、別添の「介護に関するサービス等の一覧表」に 基づき、在宅介護サービスにおけるサービス担当者会に相当するケア担当者会において検討し、 ケア会議で決定すること。 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 実施した年月日 平成22年9月 あり なし あり なし 当該結果の開示状況 (入居者全体会で紹介) 第三者による評価の実施状況 平成22年3月2日 実施した年月日 あり なし 実施した評価機関の名称 社団法人 全国有料老人ホーム協会 なし 当該結果の開示状況 ５.利用料金 (※消費税相当額を含めた総額表示をしています) 一時金方式 利用料の支払い方式 月払い方式 円(家賃の 敷 金 一時金方式 一時金方及び月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 要介護状態に応じた金額設定 料金プラン 終身プ ラン 一時金 選択方式 ケ月分) あり なし なし 月額 プランの名称 あり 計 1人入居 1,883～4,633万円 2人入居 3,366～6,116万円 1人入居 2人入居 あり (内訳) 家賃相 当額 介護 費用 食費 光熱 水費 管理費 ― ― ― ― ― ― ― ― 53,550円 107,100円 53,550円 107,100円 ― ― ― ― 63,000円 101,850円 63,000円 101,850円 1年利 用プラ ン ※介護保険サービスの自己負担額は含みません。 家賃相当額 入居一時金に含まれるため不要 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含みません。 ・上記金額は1日3食30日の場合。各料金は、朝４２０円・昼５２５円・夕８ ４０円。 食 費 ・料金は、喫食数に応じて請求します。 ※アラカルトメニューについては、内容により料金が異なります。 - 14 - 光熱水費 ― ①園の運営のための人件費 ②特定施設（介護予防特定施設）利用契約者以外の方への生活支援サービス 提供のための人件費 管理費 ③健康管理サービス費用 ④施設の維持管理のための費用 ⑤共用施設の光水熱費・冷暖房費等 ⑥その他園の管理運営に要する費用 算 ※入居一時金 定 【終身プラン】 根 1人目：1,610万円～4,150万円 拠 2人目及び追加入居：1,000万円 地代(土地取得費)、建設費、修繕費、借入利息、募集経費、管理事務費等を 基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間等にかかる家賃相当額に、入 居者が想定居住期間を超えて継続して居住する場合に備えて受領するものと して合理的に算定した金額を加算した額。 【一年利用プラン】 1人目：143.2万円～332.0万円 2人目：80万円 一時金 地代(土地取得費)、建設費、修繕費、借入利息、募集経費、管理事務費等を 基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間等にかかる家賃相当額。 ※特別介護金（1人あたりの金額・税込価格） 終身プラン：420万円 一年利用プラン：336,000円 ・要介護者等の人員過配置サービス費 ※健康管理金（1人あたりの金額・税込価格） 終身プラン：63万円 一年利用プラン：50,400円 ・健康診断料等の健康管理のための費用として、合理的な積算根拠に基 づくもの 一時金の償却に関する事項 償却開始日の設定 退去時返還金算出基準日 初期償却率（％） 入居一時金の15％ 想定居住期間を越えて契約が継続する場合に備えて受領 （ 終身プランのみ ） する額 権利金等（※）の額 （※）平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設 に限る。 償却年日数 終身プラン：4749日 （想定居住期間） 一年利用プラン：366日 - 15 - 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例 【入居一時金】 <終身プラン> ①入居契約が終了した場合 返還金 ＝ 入居一時金 × 0.85 × 4749日 － 入居日数 4749日 （千円未満切上） ②2名入居の場合（追加入居を含む）でそのうち１名が死亡または退去した場合 4749日 － 入居日数（千円未満切上） 返還金 ＝ 2人目入居一時金 × 0.85 × 4749日 ③追加入居一時金：2人目入居一時金と同じ算定式。 ※入居日数とは、退去時返還金算出基準日から契約終了日までの日数です。 ※上記のいずれも退去時返還金算出基準日から3653日を経過している場合、返還 金はなくなりますが、入居一時金の追加もありません。 ～ 終身プラン（1人入居の場合）入居一時金 返還金例（最多価格帯 2,260万円の場合）～ 経年数 返還金額 経年数 返還金額 経年数 返還金額 経年数 返還金額 1 年 17,730 5 年 11,820 9 年 5,914 13 年 0 2 年 16,254 6 年 10,344 10 年 4,438 3 年 14,777 7 年 8,867 11 年 2,957 （単位：千円） 4 年 13,301 8 年 7,391 12 年 1,481 <1年利用プラン> ①入居契約が終了した場合 返還金 ＝ 入居一時金 × 366日 － 入居日数 366日 （千円未満切上） ②2名入居の場合（追加入居を含む）でそのうち１名が死亡または退去した場合 （千円未満切上） 366日 － 入居日数 80万円 ＝2人目入居一時金 × 366日 - 16 - ※入居日数とは、退去時返還金算出基準日から契約終了日までの日数です。 ～ 一年利用プラン 入居一時金返還金例（最多価格帯 1,808千円の場合）～ （千円未満切上） 経過月数 4ヶ月 5ヶ月 6ヶ月 7ヶ月 返還金額 1,211 1,058 909 756 経過月数 8ヶ月 9ヶ月 10ヶ月 11ヶ月 返還金額 603 455 302 154 経過月数 12ヶ月 返還金額 0 ～ 一年利用プラン 特別介護金（336千円）返還金例～ （千円未満切上） 経過月数 4ヶ月 5ヶ月 6ヶ月 7ヶ月 返還金額 225 197 169 141 経過月数 8ヶ月 9ヶ月 10ヶ月 11ヶ月 返還金額 112 85 56 29 経過月数 12ヶ月 返還金額 0 【特別介護金・健康管理金】 ・入居一時金の計算式に準じて計算。（千円未満切上） ※特別介護金及び健康管理金については、消費税相当額を含めた総額で返還金額を 計算します。 ～ 特別介護金 返還金例 ～ 【終身プラン】1人あたり：420万円 （単位：千円） 経年数 1 年 2 年 3 年 4 年 返還金額 3,295 3,021 2,747 2,472 経年数 5 年 6 年 7 年 8 年 返還金額 2,197 1,923 1,648 1,374 経年数 9 年 10 年 11 年 12 年 返還金額 1,100 825 550 276 経年数 13 年 返還金額 0 【一年利用プラン】1人あたり：33.6万円 （単位：千円） 経過月数 4ヶ月 5ヶ月 6ヶ月 7ヶ月 返還金額 225 197 169 141 経過月数 8ヶ月 9ヶ月 10ヶ月 11ヶ月 返還金額 112 85 56 29 経過月数 12ヶ月 返還金額 0 ～ 健康管理金 返還金例 ～ 【終身プラン】1人あたり：63万円 （単位：千円） 経年数 1 年 2 年 3 年 4 年 返還金額 495 454 412 371 経年数 5 年 6 年 7 年 8 年 返還金額 330 289 248 207 経年数 9 年 10 年 11 年 12 年 返還金額 165 124 83 42 経年数 13 年 返還金額 0 - 17 - 【一年利用プラン】1人あたり：5.04万円 （単位：千円） 経過月数 4ヶ月 5ヶ月 6ヶ月 7ヶ月 返還金額 34 30 26 22 経過月数 8ヶ月 9ヶ月 10ヶ月 11ヶ月 返還金額 17 13 9 5 経過月数 12ヶ月 返還金額 0 （その内容） ・公益社団法人全国有料老人ホーム 協会の「入居者生活保証」に加入。 ※「同保証」は、事業者と入居者との 契約に基づき事業者が入居者1人あ たり 20万円（入居契約時80歳以上 の入居者は13万円）を拠出すること なし あり により、事業主体が万一倒産等に 至り、入居者の全てが退去せざる 保全措置の実施状況 を得なくなり、 かつ入居者から入 居契約が解除された場合に、入居 者1人あたり 500万 円が支払われ る制度です ※基金拠出金（掛金）の別途徴収は 行いません。 ※500万円は前払い金総額に対する保 証額です。 3ヵ月以内の契約終了による返還金について 3ヵ月の起算日 退去時返還金算出基準日 契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法 ・入居日（鍵引渡日）から3ヵ月以内に解約の申し出があった場合及び死亡による契約終了 の場合は、入居契約書第42条に基づき受領済み入居一時金・特別介護金及び月額利用料等 の全額を返還します。但し、入居期間に係る入居一時金・特別介護金の日割り分及び管理 費・食費・その他生活サービスに係る費用の実費（日割り額）及び原状回復費等を除き ます。 ・入居一時金等については、以下の計算式により返還金を算出します。 返還金 ＝ 入居一時金 －｛（1ヵ月分の家賃相当額 ÷ 30日）× 入居日数 ｝（千円未満切上） ・特別介護金についても、同様の計算方式にて算出します。 ・特別介護金については、消費税相当額を含めた総額で計算します。 ・入居者が2名の場合でそのうち1名が3ヵ月以内に死亡又は退去した場合は、死亡又は退去 した方の共用施設利用のための費用及び特別介護金につき、返還金を算出します。 一時金の支払い方法 ・入居申込金として、申込み時に10万円を支払う。原則として申込みより1ヵ月以内に契約 締結とする。 ※申込金は、ご契約の際、入居一時金に充当しますので、ご契約締結日を含め10日以内 (金融機関休業日の場合は翌営業日）に申込金(10万円)を差し引いた残金を銀行振込みに てお支払いいただきます。 - 18 - 月払い方式 月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 要介護状態に応じた金額設定 料金プラン 一時金 プランの名称 なし なし あり あり 月額 (内訳) 計 家賃相 当額 介護 費用 食費 光熱 水費 管理費 ※介護保険サービスの自己負担額は含みません。 家賃相当額 算 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含みません。 定 食 費 根 拠 光熱水費 管理費 一時金方式・月払い方式共通 介護保険サービスの自己負担額 内容 ＊要介護者等の場合、介護保険給付の自己負担額が必要となります。 区分 介護給付費の単位 30日分の目安 自己負担額の目安 単位／日 要支援１ 196 59,623 円/月 5,963 円/月 単位／日 137,802 要支援２ 453 円/月 13,781 円/月 単位／日 要介護1 560 170,352 円/月 17,036 円/月 単位／日 191,037 要介護2 628 円/月 19,104 円/月 単位／日 212,940 要介護3 700 円/月 21,294 円/月 単位／日 237,276 要介護4 780 円/月 23,728 円/月 単位／日 254,919 要介護5 838 円/月 25,492 円/月 ・1ヵ月30日、地域加算（6級地）として１単位10.14円で計算。 ・要介護者（要支援１・２を除く）の方には、夜間看護体制加算（10単位）を適用。 ・要介護者が看取り介護を行った場合、看取り介護加算（最大4,800単位）を適用。 ・医療機関連携加算として、看護職員が利用者ごとに健康状態を継続的に記録すると ともに、当該利用者の同意を得て、協力医療機関または当該利用者の主治医に対し て、看護職員が 当該利用者の健康状況について月に１回以上情報を提供した場合 は、介護給付費として80単位／月、自己負担額の目安として83円／月を加算。 ・介護職員処遇改善加算として、（介護給付の単位＋各種加算）×3％を加算。 ・介護保険法令等の変更があった場合には、当該利用料を変更することあり。 - 19 - 人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲） 内容 ・特別介護金（1人当たりの金額） 終身プラン：420万円（税込価格） / 一年利用プラン：33.6万円（税込価格） ・要介護者等の人員過配置サービス費 ・償却に関する事項及び償却年月数（ 想定居住期間）、保全措置については、入居一時 金に準ずる。 ・退去時の返還金算定方法は、入居一時金の計算式に準じて計算。（千円未満切上）た だし、消費税相当額を含めた総額で計算する。 利用料 円 （ 月 額 ・ 日 額 ） 人 算定根拠 員 月単位（ 日割りの有無 あり ・ ） なし ・入居時一括支払い 利用者の個別的な選択による生活支援サービス料 あり なし 個別的な選択による生活支援サービス 介護保険給付以外のサービスに要する費用 長期不在時等 ・入居開始可能日以後に入居していない場合や長期不在等の場合でも、 の取扱い 管理費、水光熱費等の基本料金が必要。 その他に必要な月額利用料 駐車場使用料 利用者は2,100円/月（1台） トランクルーム 利用者は735円/月（1区画） その他、一時金及び上記利用料以外に必要な利用料 大人（中学生以上）1泊 4,200円/子供(小学生) 1泊 3,150円 ゲストルーム利用料 ※未就学児童は無料です ・朝525円、昼630円、夕945円 来客食 ※アラカルトメニューについてはメニュー価格を負担いただきます。 有償家事ｻｰﾋﾞｽ 2人で45分3,150円(外部委託) 支払い方法 ※介護に関するサービスの対象とならない方の個人的な希望により実施 するサービスです。（居室清掃を中心とした家事援助） 有償利便ｻｰﾋﾞｽ ：30分以上1時間1,000円 （30分以上1時間未満。ただし、1時間を超えた場合は、30分毎に 上記金 額の1/2を加算） ※介護に関するサービスの対象とならない方の個人的な希望によ り実施するサービスです。 ・コピー料金 白黒（B5～A3サイズ） 10円／1枚 入居者の希望によ カラー（B5～B4サイズ） 50円／1枚 る生活利便サービ ス（その都度費用 カラー（A3サイズ） 70円／1枚 が必要になるサー ・ＦＡＸ料金 発信（国際はフロント確認）国内 20円／1枚 ビス） 着信 10円／1枚 ・入居者証再発行料 525円／1枚 ・貸し布団 525円／1泊（1セット） ・貸し寝巻き 210円／1着 ・喫茶料金 ※委託業者によるサービスです。 実費 ・粗大ゴミ処理（業者処理） 実費 ・居室玄関の鍵交換 実費 - 20 - ・オムツ代使用証明書の発行手数料 315円／1件 園行事・レクリ エーション その他 ※金額は全て税込表示です。 ・必要に応じて実費自己負担。 ・フロントでの消耗品・切手等の購入や売店による物品の購入、 美容のご利用にはその都度費用が必要。 料金改定の手続き ・園が定める月払いの利用料及び都度払い費用の金額は人件費及び施設の維持・運営経費等を 勘案し、連絡会議で意見を聞いた上で、改定を行う。 添付書類：「介護サービス等の一覧表」、「介護に関するサービスの内容」 以上のとおり、当重要事項説明書により説明を受けました。 説明年月日 20 年 説明を受けた者 署名 説明者 - 21 - 月 日 印 印 印 別添 1 介護サービス等の一覧表 特定施設入居 者生活介護費、 特定施設入居 別途利用料を 者生活介護費 各種一時金、 徴収した上 で、実施する 月額の利用料 で、実施する サービス サービス 等で、実施す るサービス なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり なし なし あり あり なし なし なし なし なし なし あり なし なし なし あり なし なし なし あり あり あり あり あり なし なし あり あり なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし あり なし なし なし なし なし あり なし あり あり あり あり あり なし あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり 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