介護付有料老人ホームフォレスト垂水重要事項説明書記入年月日記入者名村上京子所属・職名平成２７年７月１日（２０１５年） ※平成２８年１月１日付一部変更施設長１．事業主体概要 (1)事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 ①事業主体の名称法人等の種類なしあり営利法人 ②事業主体の主たる事務所の所在地 ③事業主体の連絡先 (2)事業主体の代表者の氏名及び職名 (3)事業主体の設立年月日名称（ふりがな）ふぁいんふぉれすとかぶしきがいしゃファインフォレスト株式会社〒655-0033 兵庫県神戸市垂水区旭が丘 1 丁目 9 番 60 号電話番号 FAX 番号ホームページアドレス０７８－７０４－２００５０７８－７０８－４５６７なしあり：http://www.fineforest.co.jp 氏名坂本豊和職名代表取締役平成１５年４月１日（２００３年） (4)事業主体が兵庫県内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類＜居宅サービス＞訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護ありありありありありありなしなしなしなしなしなしありなし通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護ありありありなしなしなしありなしありありなしなし福祉用具貸与特定福祉用具販売＜地域密着型サービス＞事業所の名称所在地フォレスト垂水デイサービスセンター下記ホーム所在地に同じフォレスト垂水下記ホーム所在地に同じ 1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護ありありありありありありありなしなしなしなしなしなしなしありありなしなしありありありありありありなしなしなしなしなしなし介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護ありありありありなしなしなしなし介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護ありありなしなしありありありありなしなしなしなしありありありなしなしなし地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護複合型サービス居宅介護支援＜居宅介護予防サービス＞介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援＜介護保険施設＞介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設フォレスト垂水ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ下記ホーム所在地に同じフォレスト垂水下記ホーム所在地に同じ２．施設概要 (1)施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先（ふりがな）ふぉれすとたるみ ①施設の名称フォレスト垂水〒655-0033 ②施設の所在地神戸市垂水区旭が丘 1 丁目 9 番 60 号電話番号０７８－７０４－２００５ ③施設の連絡先 FAX 番号０７８－７０８－４５６７ホームページなしアドレスあり：http://www.fineforest.co.jp 2 (2)施設の開設年月日 (3)施設の管理者の氏名及び職名平成１７年１０月１日（２００５年）氏名職名村上京子施設長 (4)施設までの主な利用交通手段ＪＲ及び山陽電鉄「垂水」駅より約４８０ｍ（最短コースを利用した場合、徒歩約 6 分） (5)施設の類型及び標示事項類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）居住の権利形態：利用権方式利用料の支払方法：一時金方式入居時の要件：要支援・要介護介護保険：兵庫県指定介護保険特定施設（一般型特定施設）居室区分：全室個室一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかわる職員体制：要介護１～要介護５の方の介護に関わる体制 1.5：1 以上自立・要支援の方の介護に関わる体制 10：1 以上 (6)介護保険事業所番号・指定特定施設：兵庫県指定第２８７０８０１７４９・指定介護予防特定施設：兵庫県指定第２８７０８０１７４９ (7)特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日） ① 事業の開始（予定） 2005 年 10 月 1 日年月日 ②指定の年月日・指定特定施設 2005 年 10 月 1 日・指定介護予防特定施設 2006 年 4 月 1 日 ③指定の更新年月日・指定特定施設 2011 年 10 月 1 日（期限：2017 年 9 月 30 日迄）・指定介護予防特定施設 2012 年 4 月 1 日（期限：2018 年 3 月 31 日迄）３．従業者に関する事項（平成２７年７月１日現在） (1)職種別の従業者の人数及びその勤務形態 ①有料老人ホームの人数及びその勤務形態実人数常勤専従非専従施設長１生活相談員１看護職員６介護職員４３機能訓練指導員３計画作成担当者１栄養士外部委託調理員外部委託事務員５非常勤専従非専従合計６５０１１１２９３３１常勤換算人数１.０１.０７.８６８.３３１.０２７５.９ 3 その他従業者１４５２.２ ②１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数４０時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数を示す。 ③従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士３介護福祉士３９２４介護職員基礎研修１２訪問介護員１級２級２２３３級介護支援専門員５ ④従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士３作業療法士言語聴覚士看護師及び准看護師柔道整復士あん摩マッサージ指圧師 ⑤夜勤を行う看護職員及び夜勤帯平均人数（２０時～翌７時）介護職員６名介護職員の人数看護職員１名最少時人数（休憩者等を除く）介護職員６名看護職員１名 ⑥特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤合計常勤換算人数専従非専従専従非専従生活相談員１１１.０看護職員６６１２７.８介護職員４３５０９３６８.３機能訓練３１４３.２指導員計画作成１１１.０担当者その他従業者１４５２.２ ⑦１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数４０時間 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ⑧従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤 4 専従３３９１非専従社会福祉士介護福祉士介護職員基礎研修訪問介護員１級２級２３級介護支援専門員５ ⑨従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤専従非専従理学療法士３作業療法士言語聴覚士看護師及び准看護師柔道整復士あん摩マッサージ指圧師 ⑩管理者の他の職務との兼務の有無専従非専従２４２２３非常勤専従非専従なし管理者が有している当なしあり該業務に係る資格等資格等の名称 ⑪特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤６８．５％換算方法による人数の割合１．４６：１ (2)従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数１年未満の者の人数１年以上３年未満の者の人数３年以上５年未満の者の人数５年以上１０年未満の者の人数１０年以上の者の人数前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数１年未満の者の人数看護職員常勤非常勤３４６２介護職員常勤非常勤４１２５１０２２７１８６６２４機能訓練指導員常勤非常勤生活相談員常勤非常勤２１０６１４１１８計画作成担当者常勤非常勤１年以上３年未満の者の人数３年以上５年未満の者の人数５年以上１０年未満の者の人数１０年以上の者の人数２１１１ 5 (3)従業者の健康診断の実施状況なしあり４．サービスの内容 (1)施設の運営に関する方針利用者が優しく暖かい環境の中で、ゆったりと自分らしく生活できる空間と「もっと元気になろう」と自らの意欲が自然にわきでる介護サービス事業を運営していくことをもって社会に貢献します。 (2)介護サービスの内容、利用定員等 ①個別機能訓練の実施、（介護報酬の加算）の有無なしあり ②夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無なしあり ③医療機関連係加算（介護報酬加算）の有無なしあり ④人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無なしあり ⑤利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況別紙 ⑥協力医療機関の名称やまぐちクリニック神戸掖済会病院舞子台病院神戸徳洲会病院 ①所在地神戸市垂水区旭が丘１丁目９-６０（フォレスト垂水と同敷地内） ②診療科目内科 ①所在地〒655-0004 神戸市垂水区学が丘１丁目２１番１号 ②診療科目内科・循環器内科・小児科・外科・整形外科・脳神経外科・皮膚科・泌尿器科・肛門科・産婦人科・眼科・耳鼻咽喉科・放射線科・リウマチ科・リハビリテーション科・麻酔科・救急科 ③ホームからの距離２．５㎞ (車：８分バス：１９分) ①所在地〒655-0046 兵庫県神戸市垂水区舞子台７－２－１ ②診療科目内科・消化器内科・消化器外科・循環器内科・呼吸器内科・放射線科・外科・心臓血管外科・脳神経外科・整形外科・泌尿器科・婦人科・神経内科・漢方内科・リハビリテーション科 ③ホームからの距離２．０㎞ (車：７分バス１４分) ①所在地〒655-0017 兵庫県神戸市垂水区上高丸１－３－１０ 6 ②診療科目内科・呼吸器科・消化器科・循環器科・心臓血管外科・外科・整形外科・脳神経外科・泌尿器科・婦人科・リハビリテーション科・放射線科・麻酔科・小児科 ③ホームからの距離１．１㎞（車：４分バス：８分) （協力の内容）高度医療を必要とする場合の入院、緊急時対応等 ⑦協力歯科医療機関なしありその名称藤原歯科（協力の内容）年１回検診、往診 ⑧要介護時における居室の住み替えに関する事項ア）要介護時に介護を行う場所イ）入居後に居室を住み替える場合（ⅰ）一時介護室へ移る場合判断基準・手続について（その内容）追加的費用の有無なしあり入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしあり居室利用権の取扱い（その内容）従前居室との仕様の変更（その内容）（ⅱ）介護居室へ移る場合 7 判断基準・手続について（その内容）介護状態が悪化し認知症専用の介護が必要となった場合、又は介護上の理由により介護部長が居室の移動が必要と考えた場合、居室を移動していただく場合があります。その際、一定の観察期間を設け入居者及び身元引受人の意向を確認し、同意を得た後、医師、施設長、看護職員、介護課長等による判断の上で居室の変更を行います。この場合、月額利用料（上乗せ介護費）の追加が必要な場合があります。追加的費用の有無なしあり入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしありなしありなしありなしありなしありなしありなしあり居室利用権の取扱い（その内容）居室の利用権が移行する。従前居室との仕様の変更（ⅲ）その他判断基準・手続について（その内容）追加的費用の有無居室利用権の取扱い（その内容）入居一時金償却の調整の有無従前の居室からの面積の増減の有無従前居室との仕様の変更便所の変更の有無浴室の変更の有無 8 洗面所の変更の有無台所の有無その他の変更の有無なしありなしありなしありなしありなしありなしあり（その内容） ⑧施設の入居に関する要件自立している者を対象要支援の者を対象要介護の者を対象留意事項 ⑨契約の解除の内容 ⑩体験入居の内容 ⑪入居定員 ⑫その他・７５才以上の方・他の入居者に伝染する疾患がない方・自傷、他傷の恐れがなく共同生活が円満にできる方 ①入居者が逝去した場合 ②入居者から契約解除が行われた場合は、３０日前の予告期間が必要です。 ③事業者から契約解除を行う場合は、９０日の予告期間をおきます。・入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した時・月払い利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき・目的施設及び付帯施設、又はこれらに付随する什器備品を故意又は重大な過失により汚損・破損又は減失した時・本契約又は細則の規定に度々違反し、改善の見込みが認められない時・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の身体・生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき５泊６日（１日３食付）１０２，６００円消費税込１０６名 (3)入居者の状況 ①入居者の人数要介護 1 要介護 2 要介護 3 １１２要支援 1 １５１０要支援 2 ６５歳未満６５歳以上７５歳未満７５歳以上８５歳未満８５歳以上１３１２自立（平成２６年７月１日現在）要介護 4 要介護 5 合計１１１３６４４１７１５１８６７合計 9 ６５歳未満６５歳以上７５歳未満７５歳以上８５歳未満８５歳以上 ②入居者の平均年齢２４３８６．３歳 ③入居者の男女別人数男性３２５９２０女性 ④入居率（一時的に不在となっている者を含む。） ⑤前年度の有料老人ホームを退去した者の人数要介護 1 要介護 2 自宅等社会福祉施設医療機関１死亡者その他４自宅等社会福祉施設医療機関死亡者その他 ⑥入居者の入居期間入居期間要支援 1 6 月未満９９．１％要介護 3 要介護 4 １自立 6 月以上 1 年未満１３１２３８ 1 年以上 5 年未満４１ 5 年以上 10 年未満４０区分室数ありなし２３一般居室相部屋ありなしありなし介護居室個室介護居室相部屋 10 年以上 15 年未満 15 年以上なしありなしあり人数 1 の居室の床面積２１.１㎡㎡㎡㎡８３２１.１㎡㎡あり一時介護室合計合計建築基準法第 2 条第 9 号の 3 に規定する準耐火建築物一般居室個室要介護 5 要支援 2 入居者数１１ 4)施設、設備等の状況 ①建物の構造建築基準法第 2 条第 9 号の 2 に規定する耐火建築物 ②居室の状況８５ありなしなし㎡㎡㎡ 10 ㎡㎡ ③共用便所のうち男女別の対応が可能な数９設置数うち車椅子等の対応が可能な数 ④個室の便所個室における便所の設置割合１０６の設置数うち車椅子等の対応が可能な数 ⑤浴室の設備浴室の数個浴大浴槽特殊浴槽状況４１２その他、浴室の設備に関する事項 ⑥食堂の設備状況各フロアにダイニング有り入居者等が調理を行う設備状況３９１００％１０６リフト浴５なしあり ⑦その他、共用施設の設備状況（その内容）図書室、ロビー、ラウンジ、シアタールーム、喫茶コーナなしありー、リハビリルーム、多目的室、理美容室兼歯科診察室、カルチャー室、第１・第２屋上庭園 ⑧バリアフリーの対応状況（その内容）全居室内、廊下、共用施設に手すり設置。車いすでの移動可能。 ⑨緊急通報装置の設置状況なし一部あり各居室内にあり ⑩外線電話回線の設置状況 ⑪テレビ回線の設置状況なし一部あり各居室内にありなし一部あり各居室内にあり ⑫施設の敷地に関する事項敷地の面積１３，７７４.８㎡事業所を運営する法人が所有なし抵当権の設定一部ありありなしあり貸借（借地）なしあり契約期間始 2004. 8. 1 契約の自動更新終なし 2034.7.31 あり ⑬施設の建物に関する事項鉄筋コンクリート造り 5 階建て（RC 耐火）８，８５７．８㎡建物の構造建物の延床面積事業所を運営する法人が所有抵当権の設定なし一部ありありなしあり賃貸（借家） 11 なしあり契約期間始契約の自動更新終なしあり (5)利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 ① 事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口窓口の名称電話番号対応している時間定休日等窓口責任者：村上京子０７８－７０４－２００５平日９：００～１８：００土曜９：００～１８：００日曜・祝日９：００～１８：００通常勤務日以外については代表電話で職員が応対し、後日早急に対処します。 ② 上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等窓口の名称電話番号対応している時間公益社団法人全国有料老人ホーム協会０３－３２７２－３７８１平日１０：００～１６：００土曜日曜・祝日定休日等窓口の名称電話番号対応している時間窓口の名称神戸市介護保険課０７８－３３１－８１８１平日９：３０～１７：００土曜日曜・祝日兵庫県国民健康保険団体連合会電話番号対応している時間０７８－３３２－５６０１平日９：３０～１７：００土曜日曜・祝日 (6)サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 ① 損害賠償責任保険の加入状況（その内容）あり損害保険ジャパン日本興亜株式会社なし対人賠償：５億円対物賠償：５００万円 ②その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること（その内容）事故発生時において治療を要する場合は適切な処置を行い、すみやなしありかに家族と連絡を取り解決に向けて誠実に対応します。 (7)サービスの提供内容に関する特色等（その内容） 12 （食事サービス）（生活サービス）（フロントサービス）（健康管理サービス）（その他サービス）・１日３回の食事とおやつの提供・掃除、洗濯（日曜日を除く）・行政機関への各種代行・買い物代行（週１回）・協力医療機関への送迎・郵便、宅配の取次ぎ・クリーニングの取次ぎ・定期健康診断（年２回）及び歯科検診（年１回）・看護師による健康相談・アクティビティ活動及びサークル活動の運営・イベントの企画、開催 (8)利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 ①利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況実施した年月日なしあり平成２６年１１月３０日当該結果の開示状況なし ②第三者による評価の実施状況実施した年月日実施した評価機関の名称なしあり当該結果の開示状況あり平成２３年２月４日㈱川原経営総合センターなしあり５．利用料金 (1)利用料の支払い方式 (2)敷金 (3)一時金方式一時金方式月払い方式０選択方式円（家賃のヶ月分）単位：円 ①一時金及び月単位で支払う利用料要介護状態に応じた金額設定年齢に応じた金額設定＜基準コース＞年齢要件７５才以上８５才未満年齢要件に満たない方なしありなしあり入居一時金年齢別加算金合計 17,800,000 － 17,800,000 ７４才 17,800,000 2,373,333 20,173,333 ７３才 17,800,000 4,746,666 22,546,666 17,800,000 7,119,999 24,919,999 ７２才 13 ７１才 17,800,000 9,493,332 27,293,332 ７０才 17,800,000 11,866,665 29,666,665 ※上記は１年単位で算出した場合の加算額であり、契約時は入居時の実年齢を基に日割りによる算出をおこないます。＜８５才以上コース＞年齢要件入居一時金年齢別加算金合計８５才以上 14,800,000 ― 14,800,000 料金プラン単位：円月額利用料（内訳）月額利用料計一時金ﾌﾟﾗﾝ名称介護費用食費管理費 17,800,000 基準コース８５才以上コース 14,800,000 246,996 75,600 64,800 106,596 246,996 75,600 64,800 106,596 ※家賃相当額の別途負担はありません。 ※介護保険サービスの自己負担額は別途必要です。 ※一時金のうち返還対象額を、想定居住期間で除して一月当りに置き替え家賃た額となります相当額介護費用 (月額) 算定根拠食費及 (月額) び各料金内管理費訳 (月額) ・明細長期推計に基づき、介護・看護職員を基準以上に配置（要介護者等３名に対し、週４０時間換算で２名以上）するために必要な費用のうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして、合理的な積算根拠に基づいて設定した費用。なお、介護保険サービスの自己負担額は別途必要です。食事を1日３食(おやつ含む)、1ヶ月間喫食した場合の費用。内訳：運営維持費 32,400円(消費税込) (業務委託費、厨房機器・食器類のメンテナンス等の諸経費を含む。) ※全食お召し上がりにならない場合もご負担いただきます。食材費 32,400円(消費税込) 1日当り1,080円(消費税込)×30日とみなす〔朝食270円、昼食378円、おやつ54円、夕食378円〕（消費税込）（入院等により１日３食を全て欠食する場合に、３日前迄の届出をおこなうことによる返還金制度あり）事務管理部門の人件費・事務費、その他サービス提供のための人件費・事務費、共用施設の維持管理費（各居室・共有部の水光熱費を含む）。 ※実費で提供するサービスは、介護サービス等の一覧参照。自立の方（介護保険上の非該当あたる）に対し、介護・看護職員を２４時間配置して一時的な介護をおこなう体制を確保し、掃除・洗濯等の生活支援をおこなうための費用。生活支援費 ※要支援・要介護の方が、介護認定の更新手続きの結果、非該当(自 (月額) 立)になった場合、その変更日(要介護認定の満了日の翌日)に遡って、以下の費用を適用します。生活支援費４３，２００円 14 一時金 (前払金) 目的施設(居室及び共用施設)を終身にわたって利用するための家賃相当額に充当します。目的施設の開発費、建設費、借入金利息、土地の賃借料等の総費用を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間の家賃相当額、及び想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する費用です。 ※老人福祉法第２９条６項において受領が禁止されている、権利金又は対価性のない金品に該当しません。当ホームの入居時年齢を男性８３才、女性８５才と見込み、要介護者の公的データとして公益社団法人全国有料老人ホーム協会が運営する入居者基金制度における要介護者データ(４万人)を使用して、男女別且つ年齢別の想定居住期間(償却期間)等を算出。この算出結果に男女比、男女別の入居時平均年齢等に基づき、データを加重平均した結果、次のとおりとします。基準コース入居一時金１７，８００，０００円〔内訳〕・非返還対象額総額の２０% ３，５６０，０００円 ※入居日の翌日から起算して三月を超えた場合は返還しません。・返還対象額総額の８０% １４，２４０，０００円（１月当りの家賃相当額197,778円×72ヶ月分） ※想定居住期間内に契約が終了した場合、契約終了日から想定居住期間満了日までの日数分を返還します。８５才以上コース入居一時金１４，８００，０００円〔内訳〕・非返還対象額総額の２０% ２，９６０，０００円 ※入居日の翌日から起算して三月を超えた場合は返還しません。・返還対象額総額の８０% １１，８４０，０００円（１月当りの家賃相当額197,334円×60ヶ月分） ※想定居住期間内に契約が終了した場合、契約終了日から想定居住期間満了日までの日数分を返還します。一時金の償却に関する事項償却開始日の設定初期償却率（％）入居日基準コース・８５才以上コース共通入居一時金の２０％想定居住期間を越えて契約が継続する場合に備えて受領する額権利金等の額償却年月数（想定居住期間）入居日の翌日基準コース３，５６０，０００円８５才以上コース２，９６０，０００円０円基準コース６年(７２ヶ月) 但し、年齢別加算金が必要な方については、上記の期間に入居時年齢に満たない期間を加えた日数とします。(入居時の実年齢と７５才になられるまでの差異日数分) ８５才以上コース５年(６０ヶ月) 15 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例想定居住期間内に契約終了した場合、以下の算定式に基づく額を返還します。基準コース・８５才以上コース共通返還金＝入居一時金×８０％ ÷償却期間の日数（入居日の翌日から償却期間満了日まで）×（契約終了日から償却期間満了日までの日数） ※入居一時金の２０％は、三月後に償却をおこないます。 ※償却期間を超える場合、返還金はありません。保全措置の実施状況 (保全先) 入居者生活保障制度〔公益社団法人全国有料老人ホーム協会〕 ※ 当社が、協会に個別入居者の拠出金を支払う事により、万一倒産に至り、入居者なしありのすべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後でも保証金として 500万円が支払われます。 ②三月以内の契約終了による返還金について三月の起算日入居日入居日の翌日契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法入居日の翌日から三月以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合は、受領済みの一時金の全額を返還します。ただし、原状回復をおこなうために必要な場合の費用（ハウスクリーニング費、カーペット・壁クロス張替え等）及び利用期間に係る利用料を下記算定方式に基づき受領します。・算定方法利用期間に係る利用料＝入居一時金×８０％÷想定居住期間の月数÷３０日 ×（入居日から契約終了日までの実日数）・月額利用料については、日割り計算をおこないます。・「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用」は、全額返還します。・事業者は、入居者より居室の明け渡しをうけた日より６０日以内に、受領済みの入居一時金・介護等一時金・月額利用料等より、原状回復をおこなうために必要な場合の費用及び利用期間に係る利用料を日割り計算の上差引きをおこない、無利息で入居者に返還します。 ③一時金の支払方法入居契約締結時に指定した「入居予定日」を起算日とし、２週間以内に指定口座へ振り込み手続きをおこないます。 ④一時金の支払いが完了するまでの間の入居の取り扱い「体験入居」として取扱いします。 16 (4)月払い方式 ①月単位で支払う利用料年齢に応じた金額設定要介護状態に応じた金額設定なしありなしあり料金プラン月額プラン名称（内訳）相家賃当額計介護費用食費光熱水費管理費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。家賃相当額介護費用算食費定光熱水費根拠管理費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まれない。 (5)一時金方式・月払い方法共通 ①介護保険サービスの自己負担額内容 ※要介護度及び所得に応じて介護費用の１割又は２割を徴収する。 ②人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲）内容利用料算定根拠支払い方法なしあり長期推計に基づき、要介護者等３人に対し週４０時間換算で介護・看護職員を２人以上配置するための費用。基準コース・８５才以上コース共通７５，６００円（月額・日額）介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づくものです。月単位（日割りの有無あり・なし）外泊・入院時等で１日を通して不在となる場合は、請求はおこなわない。 ③利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料個別的な選択による生活支援サービスなしあり算定人件費等を勘案したサービスごとの価格設定。根拠 (介護サービス等の一覧表を参照) (6)月額利用料の取扱い支払日・支当月の月額利用料(管理費・食費・上乗せ介護費・生活支援費)は､当月１０日付払方法で請求書を発行し、当月２６日付で指定口座より引落しをおこないます。 17 また、介護保険利用者負担分、及びその他の費用・料金等(立替金を含む)は、利用月の翌月１０日付で請求書を発行し、同月２６日付で指定口座より引落しをおこないます。請求書の請求書は、毎月１０日～１５日の間に到着するよう手続きをおこないます。到着・明細（診療費・薬代・紙おむつ費等の立替については、引落し翌月の請求書に領収書類を添付する） (7)料金改定の手続入居契約第２７条に基づき、ホームが所在する自治体の消費者物価指数や職員の人件費等を勘案し、運営懇談会の意見を聴いた上で、家賃相当額以外の月額利用料を改定することがあります。６．その他 (1)有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出 (2)有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項なしありありなし (その内容) 添付書類：「介護サービス等の一覧表」入居者名様説明年月日平成年月日説明者署名印入居者又は身元引受人署名印 18 介護サービス等の一覧表介護サービス特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス別途利用料を徴収した上で、実施するサービス備考食事介助なしありなしありなしあり排泄介助・おむつ交換なしありなしありなしありおむつ代なしありなしありなしあり入浴（一般浴）介助・清拭なしありなしありなしあり特浴介助なしありなしありなしあり身辺介助（移動・着替え等）なしありなしありなしあり機能訓練なしありなしありなしありありなしありなしありありなしありなしあり通院介助（協なし力医療機関）通院介助（協力医療機関なし以外）生活サービス特定施設入居者生活介護費、各種一時金月額の利用料等で、実施するサービス居室清掃なしありなしありなしありリネン交換なしありなしありなしあり日常の洗濯なしありなしありなしありなしありなしありなしあり居室配膳・下膳入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ理美容師による理美容サービスなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしあり 19 買い物代行（通常の利用区域）買い物代行（上記以外の区域）役所手続き代行金銭・貯金管理健康管理サービス定期健康診断なしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしあり健康相談なしありなしありなしあり生活指導・栄養指導なしありなしありなしあり服薬支援なしありなしありなしあり生活リズムの記録（排便・睡眠等）入退院時・入院中のサービス移送サービス入退院時の同行（協力医療機関）入退院時の同行（協力医療機関以外）入院中の洗濯物交換・買い物入院中の見舞い訪問なしありなしなしありなしありなしありありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしありなしあり 20