様式第１号（第５関係） 長野市中山間地域空き家改修等補助金交付申請書 年 長野市長 月 日 宛 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先（電話） 年度において、長野市中山間地域空き家改修等補助金の交付を受けたいので、 関係書類を添えて申請します。 記 １ 補助事業の内容 ２ 事業期間 空き家改修 年 月 ・ 家財道具等処分 日から 年 月 ３ 補助事業に要する経費 金 円 ４ 補助金交付申請額 金 円 日まで ５ 関係書類 (1) 事業計画書（様式第２号） (2) 空き家に係る登記事項証明書 (3) 改修工事に係る工事費の見積書 (4) 改修施工前の現場写真（外観・施工箇所） (5) 空き家の間取り平面図及び設計図 (6) 空き家入居者の世帯全員の住民票 (7) 市税の納付確認に 関する同意書又は本市 に転入する前に居住し ていた市区 町村が発行する納税証明書 (8) 賃貸借契約書又は売買契約書の写し (9) 家財道具等処分に係る見積書 (10)家財道具等処分を行う前の写真 (11)家財道具等の処分 の申請者が市外転入者 あるいは地域おこし協 力隊員の場 合、空き家の所有者から家財道具等処分に関する申立書 (12)その他市長が必要と認める書類 6 様式第２号（第５関係） 事 １ 業 計 画 書 歳 出 収支予算書 歳 入 金 額 金 額 補助金 円 改修工事費 円 自己資金 円 家財道具等処分費 円 計 円 計 円 ※補助対象経費は、消費税額及び地方消費税額を除く。 ２ 事業計画書 空き家の所在地 長野市 空き家バンク登録番号 第 号 所有区分 改修実施予定期間 家財道具等処分予定日 実施内容 改修業者 名称・代表者 住所 連絡先（電話） 改修内容 （具体的に） 家財道具 名称・代表者 等処分業 住所 者 連絡先（電話） 処分内容 （具体的に） 空き家所有者 住所 （申請者と所有者が異 氏名 なる場合） 連絡先(電 話) 空き家居住者（予定） 住所 （申請者と空き家居住 氏名 者（予定）が異なる場 連絡先（電 合） 話） 7 持ち家 ・ 借家 様式第３号（第６関係） 長野市中山間地域空き家改修等補助金交付事業変更承認申請書 年 長野市長 月 日 宛 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先（電話） 年 月 日付け長野市指令 第 号で補助金の交付決定のあった 年度中山間 地域空き 家 改修等補助 金交付事 業 の内容を下 記のとお り 変更 したいので、承認してください。 記 １ 変更の理由 ２ 変更の内容 区分 変更内容 総事業費 当初計画 変更計画 ３ その他 8 内訳 補助金 自己資金 様式第４号（第６関係） 中止 長野市中山間地域空き家改修等補助金交付事業 承認申請書 廃止 年 長野市長 月 日 宛 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先（電話） 年 月 日付け長野市指令 第 号で補助金の交付決定のあった 年度中山間地域空き家改修等補助金交付事業の内容を下記のとおり 中止 したいので、承認してください。 廃止 記 中止 １ 補助事業の の理由 廃止 ２ 補助事業の遂行状況 ３ 補助事業を中止する期間及び補助事業の完了予定年月日 ４ その他 9 様式第５号（第７関係） 長野市中山間地域空き家改修等補助金交付事業実績報告書 年 長野市長 月 日 宛 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先（電話） 年 た 月 日付け長野市指令 第 号で補助金の交付決定のあっ 年度中山間地域空き家改修等補助金交付事業を下記のとおり実施しました。 記 １ 補助事業の内容 ２ 関係書類 (1) 改修等工事の施工実施箇所及び施工内容の分かる図面及び書類 (2) 改修等工事に係る契約書及び領収書の写し (3) 改修後の施工箇所の写真 (4) 家財道具等処分に関して事業の内容が分かる明細書及び領収書の写し (5) 家財道具等処分に係る作業中及び作業後の写真 (6) その他市長が必要と認める書類 10 様式第６号（第８関係） 長野市中山間地域空き家改修等補助金交付請求書 年 長野市長 月 日 宛 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先（電話） 年 月 日付け長野市指令 第 号で確定のあった 年度補助金を下記のとおり交付してください。 記 １ 確定額 円 ２ 請求額 円 ３ 送金先 銀 金融機関 口座の種類 当 （フリガナ） 口座の名義 口座番号 11 座 行 信用金庫 店 農 所 協 普通預金
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