受検申請書類記入説明 （月） 〜9月12日 （月） ● 受検申請書受付期間 平成28年8月22日 受検資格における 「職歴」 について は正しく記入して下さい。 虚偽の記 ● 受検者本人が必ず記入し、特に氏名、生年月日は、住民票に記載されているとおりに、 ハッキリと正確にご記入下さい。 載があった場合は、 受検を取り消す 自宅及び日中連絡先の電話 こともありますので、 ご注意ください。 ● ※印の欄は記入しないで下さい（事務局記入欄です） 番号を記入 住民票及び戸籍に記載 されている氏名を正確 に記入 ＜受検申請書＞ ビルクリーニング技能検定 （1級・2級・3級） 生年月日および年齢を 記入 性別はどちらかに ○印を記入 公益社団法人全国ビルメンテナンス協会会長 殿 ビルクリーニング技能検定を受検したいので、個人情報保 護の取扱い（裏面に記載）について同意の上、申請します。 生年月日 ＜記入不要＞ ＜実技作業試験＞※ １級を受検する場合、実技作業試験は、次 平成28年度のどちらかの課題を選択できます。希望する 経過措置 課題の 1．又は 2．に○印を記して下さい。 1．旧・単一等級課題 2．新・１級課題 コーポ日暮里 102 号 （日中連絡先） − − 090 1234 5678 コンビニ・ペイジー済 （個人・１人用） 1. 学科又は課程 2. 所在地 銀行振込（複数人数用） 卒業年月日（西暦） ____年__月__日卒業 訓練施設名 訓練科 所在地 東京都立品川 技術専門校 勤務会社名及び事業所 部署役職名 建物清潔一番 株式会社 株式会社ビル コーポレーション 修了年月日（西暦） 20XX _ _ _ _ 年 _ 4 _ 月 _9_ 日 修 了 東京都品川区東品川 3-31-16（訓練期間： 年 カ月） 6 職務内容 班長 （ 一般 業務課 （ 一般 在職期間（西暦） ____年__月〜____年__月 4 20XX 9 ）神奈川県横浜市中区桜木町×× 20XX （ 年 カ月） 2 5 清掃 清掃 （ 所在地 ____年__月〜____年__月 9 20XX 3 ）東京都港区新橋×−×−× 20XX （ 年 カ月） 1 6 清掃 新橋清潔ビル ） ____年__月〜____年__月 （ 年 カ月） 計 年 カ月 3 11 免許を受けた年月日及び番号 受検 ※（注 3） 資格 ＜記入不要＞ 年 月 日 （第 号） 判定 在職年数 免許等の名称 （注２） 試験の免除 免除対象 免 許 職 種 職業訓練指導員 試験、検定、免許等の名称（注 2） １． 、 ２． のいずれか一つに○印を入れて下さい。 訓練歴 （一財） 建築物管理訓練 センターが実施する通 信訓練あるいは過去に 合格した実技や学科試 験の一部合格等を記入 試験会場 荒川区西日暮里×−×−× 受検料納付方法：次のどちらか希望する方 法に 1．又は 2．に○印を記して下さい。 職 歴 検 資 格 試験免除資格のある方 は、 該当する試験に○ 印を記入 北海道／東北／東京・関東甲信越／ 中部北陸／近畿／中国／四国／九州 ＜学科 ･ 実技ペーパーテスト＞※ 116-0013 東京 （都道府県） 学校名 ○○ ○○ 申請日 平成28 年 月 日 受検番号 ※（注3） 電話番号 （自宅） − − 03 1234 5678 職務として行ってきた 清掃業務を具体的に記 入 この試験の受検に関係 のある免許資格を記入 好代 （男・女） 住所 〒 市区町村 建物 受 現在の勤務会社からさ か の ぼ っ て、 ビ ル ク リーニングにかかる勤 務会社名、部署・役職、 在職期間、職務内容を 記入 受検希望 地 区 昭和 平成 年 月 日生（ 歳） 45 3 3 39 学 歴 受検条件に関係する訓 練歴を記入。 （（一財）建 築物管理訓練センター が実施するビルクリー ニング科通信訓練はこ の欄には記載しない） ズキヨ 綺麗 氏 名 申請月日（提出 月日）を記入 1 検定職種 ビルクリーニング 等級区分 級 名 キレイ フリガナ 性 別 受検資格に関係する学 歴を記入 1 級受検申請書 平成 28年度 厚生労働大臣指定試験機関 姓 住所は、番地だけでな く建物名（アパートや マンション）、何号室ま で、 同居先等も記入 受検を希望する地区を選 択 し、 い ず れ か 1 つ に ○ 印をして下さい。 受検する等級 （数字1, 2, 3） を記入 合格日または免許取得日 免除資格判定 年 月 日 実技 ※ 実技試験 実技試験一部合格 （第 号） 試験 ＜記入不要＞ ビルクリーニング科通信訓練 学科 ※ 年 月 日 H21 9 30 学科試験 単一等級技能士コース （第 号） 試験 ＜記入不要＞ XXX ※ ※ ※ 受付地区 受付日 備 考 ＜記入不要＞ ＜記入不要＞ ＜記入不要＞ （注１）東京地区又は関東甲信越地区を受検希望された場合、会場定員の都合等により両地区の間で受検地区を調整させていただきますので、 ご了承下さい。 （注２）合格通知の写し等、受検資格・試験の免除を証明し得る書類のコピーを添付しなければ受検又は試験の免除を受けられません。 （注３）※印の欄は、記入しないで下さい。（事務局記入欄のため） 技能検定試験一部合格者は合格日・合 格通知番号を記入。通信訓練修了者は 修了証書の日付及び修了番号を記入 勤務先が複数の場合、 在職期間の合計（通算 何年何ヶ月）を記入 受検申請書類記入説明 受検資格における 「職歴」 について は正しく記入して下さい。 虚偽の記 載があった場合は、 受検を取り消す こともありますので、 ご注意ください。 平成 28 年度ビルクリーニング技能検定・受検者写真確認書 等級区分 受検地区 ※ ※ 会社名 所属会社名を記入 ＜記入不要＞ 常時勤務先 （ビル名） 建物清潔一番西日暮里営業所 勤 務 先 受検番号 級 ＜記入不要＞ 実技 試験会場 学科 ※ ※ ＜記入不要＞ フリガナ キレイ ズキヨ 氏名 綺麗 好代 電話番号 東京都荒川区西日暮里 ×−×−× 西日暮里駅前ビル ×××× ×××× 電話番号 受検資格判定 免除資格判定 03 −××××−×××× 日中連絡先 03 −××××−×××× ＜記入不要＞ ※ ＜記入不要＞ 証明写真 写真 を貼り付 貼付欄 ける 東京都荒川区西日暮里 ×−×−× コーポ日暮里 102 号 自 宅 03 −××××−×××× ※ 実技／学科 ＜写真について＞ 〒 116―0013 自宅住所 〒 116 − 0013 所在地 ＜記入不要＞ 常時勤務している場所 （現場等）の名称及び所 在地、電話番号を記入 ①脱帽・正面上半身を撮影したもので、 住所は、 番地だけでなく 建物名 （アパートやマン ション） 、 何号室まで、同 居先等も記入 撮影後６ケ月以内のもの ②縦４cm ×横３cm のカラー写真 ③裏面に氏名、生年月日、住所を記入の 上、全面貼付 （平成 年 月 日撮影） 自宅及び日中連絡先の 電話番号を記入 必ず記入 受検手数料収納 実技試験 学科試験 ※ 実技試験手数料収納済印 ※ 学科試験手数料収納済印 ＜受検申請書記入上の注意＞ １．受検申請書は必ず受検者本人が作成して下さい。 ２．裏面の「個人情報の取り扱い」を必ずお読み下さい。 ３．※印の欄は記入しないで下さい。（事務局記入欄のため） ４．記入には、黒ボールペン又はインキを用い、文字は楷書で、数字は算用数字を用いて、丁寧に記入 して下さい。 ５．氏名では略字や俗字を使わず、戸籍記載の正確な字を記入して下さい。 ６．性別は該当するものに○印をつけて下さい。 ７．学歴欄は、受検資格の基礎として職歴等を補完するために記入して下さい。 ８．訓練歴及び職歴欄には、受検資格の基礎となるこれらの経歴を最近のものから順に記入し、記入で きない場合には、適宜補助紙を添付して下さい。 ９．職歴の欄の職務内容の項には、従事していた作業をできるだけ具体的に記入して下さい。 10．試験免除の欄には、免除対象試験の該当するものに○印をつけ、試験・検定・免許等の名称及び合 格日又は免許取得日（合格番号／免許番号）を記入し、合格証書や免状等、 免除資格を証する書面（コ ピー）を添付して下さい。 ＜記入不要＞
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