通所介護・介護予防通所介護【けやきの杜】重要事項説明書 （平成２8 年 4 月 1 日現在） １ 施設経営法人 ① 法人名 医療法人若愛会 ② 法人所在地 福岡県北九州市若松区下原町９番１３号 ③ 電話番号 ０９３－７７１－０１５５ ④ 代表者名 理事長 ⑤ 設立年月日 平成 元 年１月１７日 山 内 孝 ２ ご利用施設 ① 施設の種類 通所介護 ② 施設の名称 デイサービスセンター けやきの杜 ③ 施設の所在地 福岡県北九州市若松区西小石町１７番２７号 ④ 電話番号 ０９３－７５１－１０２０ ⑤ 管理者名 友田 秀志 ⑥ 当事業所の運営方針 （１） 通所介護サービス計画に基づき、安心して生活していただくため、 その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことが出来るよ う援助いたします。 （２） ご利用者の意志及び人格を尊重したサービスを提供いたします。 （３） 明るく家庭的な雰囲気で地域や家庭との結びつきを大切にします。 （４） 他の保健医療サービスや福祉サービス事業者との連携に努めます。 ⑦ 開設年月日 平成 1６年４月 1 日 ⑧ 利用定員 ３５名（介護予防含む） 1 ３ 職員の配置状況及び勤務体制 職 種 常勤 １．管理者 1 ２．介護職員 3 ３．生活相談員 4 ４．看護職員 1 ５．事務員 １ ６．栄養士 １ 非常勤 3 １ ４ 事業の実施地域 事業の実施地域 若松区、八幡西区、戸畑区 ※上記地域以外でもご希望の方はご相談ください。 ５ 営業日 営 業 日 平 土 休 曜 営 業 時 間 日 ９：００～１７：００ 日 ９：００～１７：００ 日 日曜日、１２月３１日～１月３日 ・ 上記営業時間外でも相談に応じ実施いたします。 ・ 基本サービス時間帯は営業時間内の５～７時間です。 2 ６ サービスの内容及び費用 （１） 介護保険給付対象サービス （ア） サービス内容 種 類 食 事 内 容 （食事時間）１２：００～１３：３０の間ぐらい 栄養と利用者の身体状況に配慮した食事を提供します。 バイキング、自分で作るなどその日の体調や気分に応じ選択が出来ます。 食事サービスの利用は任意です。食事の持参も可能ですが、事故が発生 した場合の責任は利用者側となります。 入 浴 入浴又は清拭を行います。 利用者の身体状況を考慮し、希望に合わせた時間帯に行います。 一般浴槽の他に薬湯などの個別浴槽があります。 入浴サービスの利用は任意です。 排 泄 利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立について も適切な援助を行います。 機 能 訓 練 利用者の心身等の状況に応じて無理強いすることなく、身支度や調理など 日常生活における様々な行為をしていただき、在宅生活を送るために必要 な生活リハビリを主体とした訓練を行います。 マッサージ器具を用いて心身のリラックスに努めます。 健 康 チ ェッ ク 血圧測定等利用者の全身状態の把握を行います。 かかりつけ医と連携し、看護職員による健康管理を行います。 相談及び援助 送 迎 利用者とその家族からの相談に応じます。 ご自宅から施設までの送迎を行います。 送迎サービスの利用は任意です。 （イ） 費 用 介護保険の適用がある場合は、原則として料金表の利用料金の１割が利用者の負担と なります。別添の利用料のご案内を参照してください。 3 （２） 介護保険給付対象外サービス（自己負担） ○ 食費 食事サービスを受ける方は、食費の実費が必要となります。 ・ 昼食、夕食 ： 1 食 450 円 ・ 朝食 ： 1 食 200 円 ○ 送迎費用 戸畑区の送迎については、1 日１00 円（若戸大橋代）実費が必要となります。 ○ おむつ代 おむつを使用される方でけやきの杜から提供された場合、おむつ代の実費（税別）が 必要となります。 ・ パット ： 1 枚 18 円 ・ はくパンツレギュラーＭＬサイズ ： 1 枚 91 円 ・ はくパンツレギュラーＬＬサイズ ： 1 枚 100 円 ○ 外出・外食に伴う費用 外出・外食に伴う娯楽施設入場料や食事代は、実費が必要となります。 ○ その他の費用 利用者の嗜好品や理美容代等については利用者の負担となります。 （３） 利用料等の支払方法 毎月、１０日までに前月分の請求をいたしますので、請求月の末日までにお支払ください。 ① 事務所窓口での現金支払 請求金額を記入した封筒に現金を入れ利用時に職員へ渡してください。 ② 指定口座への振込 ③ 金融機関口座からの自動引落 郵便局、福岡県に本店が所在している金融機関 ※支払方法については、上記の３つより選択してください。 4 ７ 苦情等の受付について ① 事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。 ● 苦情受付窓口 友田 秀志 ● 苦情受付責任者 西本 葉子 若松区西小石町 17 番 27 号 TEL：０９３－７５１－１０２０ 苦情受付ボックスを１階に設置しています。 ② 行政機関その他苦情受付機関 ● 若松区役所 高齢者・障害者相談コーナー 若松区浜町１丁目１番１号 ＴＥＬ：０９３－７６１－５３２１ ● 八幡西区役所 高齢者・障害者相談コーナー 八幡西区筒井町 15 番 1 号 ＴＥＬ：０９３－６４２－１４４１ ● 戸畑区役所 高齢者・障害者相談コーナー 戸畑区千防 1 丁目 1 番 1 号 ＴＥＬ：０９３－８７１－１５０１ ● 福岡県国民健康保険団体連合会 福岡市博多区吉塚本町 13 番 47 号 ＴＥＬ：０９２－６４２－７８５９ ● 福岡県社会福祉協議会 春日市原町 3－1－7 クローバープラザ４階 ＴＥＬ：０９２－９１５－３５１１ ● 住所地の地域包括支援センター 区 若松 八幡西 戸畑 センター名 所在地 地域包括支援センター 若松区医師会館別館 若松 1 若松区藤ノ木 2-1-29 地域包括支援センター 若松区島郷出張所 若松 2 若松区鴨生田 2-1-1 地域包括支援センター 区役所折尾出張所 八幡西 1 八幡西区光明 1-9-22 地域包括支援センター 八枝市民センター 八幡西 2 八幡西区八枝 3-8-1 地域包括支援センター 青山市民センター 八幡西 3 八幡西区青山 2-1-3 地域包括支援センター 黒崎市民センター 八幡西 4 八幡西区藤田 4-1-1 地域包括支援センター 区役所上津役出張所 八幡西 5 八幡西区下上津役 4-8-1 地域包括支援センター 区役所八幡南出張所 八幡西 6 八幡西区茶屋の原 1-6-1 地域包括支援センター ウェルとばた 戸畑 1 戸畑区汐井町 1-6 地域包括支援センター 戸畑区医師会館別館 戸畑 2 戸畑区正津町 2-4 5 フリーダイヤル ０１２０－ １９２１３３ ０１２０－ ２５９１３３ ０１２０－ ３７９７３３ ０１２０－ ５１２７３３ ０１２０－ ６１８７３３ ０１２０－ ７２９７３３ ０１２０－ ０５９８３３ ０１２０－ １３９８３３ ０１２０－ ２０９８３３ ０１２０－ １９９５３３ 電話番号 ０９３－ ７５１－５２８１ ０９３－ ７０１－１０３５ ０９３－ ６０１－５４０２ ０９３－ ６０１－５４０４ ０９３－ ６２１－５０３２ ０９３－ ６２１－５０５３ ０９３－ ６１１－５０６３ ０９３－ ６１７－２７５２ ０９３－ ８６１－２１６６ ０９３－ ８６１－２１６５ ８ 緊急時におけるサービスの対応方法 サービス提供中に病状の急変などがあった場合は、速やかに利用者の主治医、緊急連 絡先（ご家族等）、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡をします。 ９ 非常災害対策 非常時の対応 別途定める消防計画に則り対応を行います。 別途定める消防計画に則り年２回避難訓練を行います。 設備名称 スプリンクラー 個数等 設備名称 個数等 有 防火扉・シャッター 有 有 屋内消火栓 有 自動火災報知器 有 防火用水 有 誘導灯 有 防 災 設 備 避難階段 カーテン等は防炎性能のあるものを使用しています。 消 防 計 画 等 若松消防署への届出日：平成１６年３月１６日 防 火 管 理 者 西本 葉子 10 ① 事故発生時の対応 利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、 利用者に係わる居宅介護支援事業者に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。 ② 事故の状況及び事故に際して採った処置を記録します。 ③ 利用者に対するサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに 行います。 11 サービスに当たっての留意事項 ① サービス利用の際には介護保険被保険者証と居宅介護支援事業者が交付する サービス利用票を提示してください。 ② 故意に施設内の設備や器具を破損させた場合は、弁償していただくことがあります。 ③ 施設内及び施設敷地内での喫煙はできません。 ④ 他の利用者の迷惑になる行為はしないでください。 ⑤ 所持金等は、自己の責任で管理してください。 ⑥ 施設内での他の利用者に対する執拗な宗教活動や政治活動はできません。 ⑦ ボランティア・研修生を受入れ、活動を共にする場合があります。 ⑧ 知り得た情報（別掲）・プライバシーは保護いたします。 ⑨ 特定の必要な個人情報（別掲）については、居宅介護支援事業者・地域包括支援ｾﾝﾀｰ及び主治医と 情報を交換します。また、サービス担当者会議等において利用者又はその家族の個人情報を用いる 場合があります。 6 （別掲） ・ 氏名、年齢、連絡先 ・ 既往歴、現病歴における病状 ・ 身体状況（日常生活動作について） ・ 家族の状況（世帯状況、家族関係） ・ 生活状況（利用しているサービス、嗜好品、趣味）など ⑩ 通所サービス計画書（ケアプラン）は本人・家族の意見等を尊重し作成します。 ⑪ 当施設は身体拘束を行いません。（ご利用者の事故防止等のためやむを得ず行う場合は、 事前にご相談させていただきます） ⑫ 「けやきの杜」は病院ではありませんので、検査等は行いません。 ⑬ 極力サービス利用日の病院受診はしないでください。 １2 利用の際必要な物 ① かかりつけ医の診療情報提供書、お薬手帳や薬表など病状がわかるもの ② 初回利用時及びまたは保険証番号等変更時は、介護保険者証、後期高齢者医療保険者証または 健康保険証・高齢受給者証（身体障害者手帳）が必要となります。 ③ 入浴時の着替え、タオル２枚、ビニール袋（入浴希望者のみ） ④ 上履き（かかとのある、すべりにくいもの） ⑤ 歯ブラシ、コップ（割れにくいプラスチック製のようなもの） ⑥ 持ち物には必ず名前の記入をお願いいたします。 ⑦ 極力食べ物の持ち込み、高価な貴重品等の持ち込みはご遠慮ください。 13 損害賠償について 当通所介護において、医療法人若愛会の責任により契約者に生じた損害については、医療法人若愛会は 速やかにその損害を賠償いたします。但し、契約者に故意または過失が認められる場合には、相当と認めら れるときに限り、医療法人若愛会の賠償責任を滅する場合があります。 7 別紙１ １ 月間予定表 月 行 事 ４月 予 定 花見（桜） 月 １０月 果物狩り ５月 予 定 果物狩り 花見（コスモス） ピクニック、花見（チューリップ） １１月 柏餅作り ６月 行 事 作品展 鍋パーティー 花見（菖蒲） １２月 紅葉狩り、クリスマス会 餅つき ７月 七夕 １月 バーベキュー ８月 初詣 新年会 そうめん流し ２月 節分 ３月 花見（梅、桜） 夏祭り ９月 敬老会 ピクニック ２ 個人参加行事 映画鑑賞・外食・博物館等の鑑賞・日帰り温泉・宿泊温泉旅行・その他 （入場料等については、利用者負担とさせていただきます） ３ 日課表 時 間 日 課 通所介護 ８：００～ 電話連絡（送迎時間等） ８：３０～ 送迎開始（９：３０位まで） ９：３０～ 健康チェック・ドリンクサービス 予 定 表 介護予防通所介護 １０：００～ 入浴・自由時間 運動器機能向上サービス提供・入浴 １１：３０～ 体操・手洗い 集団訓練体操・口腔体操・手洗い １２：００～ 昼食・休憩 昼食・口腔ケア・口腔観察・休憩 １３：３０～ レクリエーション・リハビリ・入浴・外出・自由時間 レクリエーション・入浴・外出・自由時間 運動器機能向上サービス提供・栄養相談等 （個別・集団）・口腔ケア指導相談（個別・集団） １４：３０～ おやつ・ドリンクサービス １５：１５～ 送迎開始（１７：００位まで） 8 別紙 2 個人情報の利用目的 デイサービスセンターけやきの杜では、利用者の尊厳を守り安全に配慮します。 施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。 【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】 〔けやきの杜内部での利用目的〕 ・ 当施設が利用者等に提供する介護サービス ・ 介護保険事務 ・ 介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち 一、利用開始・終了時等の管理 一、会計・経理 一、事故等の報告 一、当該利用者の介護・医療サービスの向上 〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕 ・ 当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち 一、利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等 との連携（サービス担当者会議等） 、照会への回答 一、利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合 一、検体検査業務の委託その他業務委託 一、家族等への心身の状況説明 ・ 介護保険事務のうち 一、保険事務の委託 一、審査支払機関へのレセプトの提出 一、審査支払機関又は保険者からの照会への回答 ・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等 【上記以外の利用目的】 〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕 ・ 当施設の管理運営業務のうち 一、医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 一、当施設において行われる学生の実習への協力 一、当施設において行われる事例研究 〔他の事業者への情報提供に係る利用目的〕 ・ 当施設の管理運営業務のうち 一、外部監査機関への情報提供 平 成 28 年 4 月 1 日 改 正 デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー け や き の 杜 9 当事業者は、サービス内容説明及び重要事項説明書に基づいて、通所介護サービス内容 及び重要事項の説明をしました。 事業者 住所 福岡県北九州市若松区西小石町１７番２７号 事業者（法人名） 医療法人 施設名 デイサービスセンター 事業所番号 4070200862 管理者名 説明者 若愛会 けやきの杜 友田 秀志 印 職名 氏名 印 私は、サービス内容説明書及び重要事項説明書に基づいて、通所介護サービス内容 及び重要事項の説明を受け同意いたします。 平成 年 利用者 月 日 〒 住所 電話番号 氏名 印 代理人（選任した場合） 住所 氏名 主 治 印 病 院 名 医 所 在 地 氏 名 電話番号 氏 名 ① 住 所 緊 急 連 絡 先 ② （続柄 ） （続柄 ） 電話番号 氏 名 住 所 電話番号 ※緊急連絡先は、ご本人のご自宅以外（携帯電話、お勤め先、他のご身内の方等）でお願い致します。 緊 急 搬 送 先 病 院 名 ※緊急搬送先病院は、救急車のとまる病院をひとつ指定して下さい。 10
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