1 - 東都生協

ペット保険
新登場！
新規契約件数
＊
No.1
＊ペット保険を販売している損害保険会社（少額短期保険業者を
含みません。
）の2008年度上半期の新規契約件数による比較
組合員特典
東都生協
ダブル
アニコム
オリジナル商品
Wプレゼント
ならではの
その ①
「診療記録簿」ケース
その ②
OPEN
クリアファイル4枚
メモ帳付き！
インターネットでお申込みの場合は2009
年5月31日（日）ご契約分まで、申込書で
お申込みの場合は2009年5月25日（月）
までに申込書がアニコム損保へ到着し
ご成約となった方が対象です。
※プレゼントは、東都ライフサービスより発送となります。
保険金請求について
全国すべての動物病院での診療費が対象です。
「どうぶつ健保」対応病院の場合
保険金のご請求はこのカードを窓口で提示するだけ！
※条件により、直接弊社へご請求いただく場合があります。その場合は、診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、
ご請求書類を弊社までお送りください。
アニコムに入って
いるんですが。
手続き簡単
だったね。
モモちゃん、
もう大丈夫だよ。
本当だね。
よかった！
わかりました。
届けする
ご契約後にお
す。
」のイメージで
「診療記録簿
対応病院の目印は
緑のステッカーです！
治ってよかったですね！
アニコムにお入りいただいてい
るので、
合計10,000円のところ、
お支払金額は5,000円になります。
お預かり
します。
「どうぶつ健保」未対応病院の場合
最新情報は
Webで！
アニコム損保対応病院
検索
http://www.anicom-ah.com/
診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、
ご請求書類を弊社までお送りください。
＊1
補償内容について
どうぶつの病気・ケガに対し、
＊2
保険の対象となる診療費の50%をお支払いします。
＊1どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下、
どうぶつといいます。
＊2 お支払保険金は、予防費用等お支払対象とならない費用を除いた診療費に50％を乗じた額となります。
ただし、通院・入院・手術といった診療形態ごとの支払限度額および限度日数（回数）
を超えないものとします。
支払限度額および
限度日数（回数）
支払限度額
限度日数（回数）
通院
入院
10,000円
20日
まで/1日
/年間
手術
10,000円
20日
まで/1日
/年間
100,000円
2回
まで/1回
/年間
が
自信をもっておすすめする
ペット保険です。
詳細は、次のページをご覧ください。
1
アニコム生協用申込書つきパンフ B3折込（546x382（印刷可能範囲526x364））-4c P1-7 09.03.19an 03.23an 03.24an 03.26an 03.27an 03.31s 04.03s
年齢は、保険契約の始期日時点での
どうぶつの種類・年齢によって基本保険料は異なります。（）
どうぶつの満年齢となります。
基本保険料表
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」重要事項説明書
一般契約用〈通信販売〉
この重要事項説明書は、郵送でお手続きいただく際のご案内となっております。
インターネットでのお手続きの場合は、弊社ホームページの「オンライン加入」画面にてご確認ください。
犬
Aクラス
2,160
23,590
2,170
23,620
2,200
23,960
2,330
25,400
2,600
28,340
2,950
32,130
3,280
35,790
3,550
38,720
3,740
40,840
3,870
42,270
3,960
43,190
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
Cクラス
2,570
28,040
2,580
28,120
2,620
28,620
2,770
30,200
3,050
33,250
3,430
37,430
3,850
41,980
4,240
46,200
4,560
49,730
4,810
52,460
4,990
54,490
Dクラス
2,930
31,930
2,930
32,010
2,990
32,580
3,160
34,420
3,490
38,030
3,950
43,060
4,450
48,580
4,930
53,740
5,320
58,070
5,630
61,440
5,860
63,940
Eクラス
3,340
36,390
3,360
36,630
3,450
37,690
3,700
40,330
4,090
44,620
4,570
49,860
5,050
55,120
5,480
59,760
5,820
63,500
6,080
66,330
6,270
68,390
犬は品種によってクラスがA∼Eに分類され、
各保険料が異なります。
犬の品種別クラス分類表
ア行
アーフェンピンシャー
アイリッシュ・ウルフハウンド
アイリッシュ・セター
秋田
アフガン・ハウンド
アメリカン・コッカー・スパニエル
アメリカン・スタッフォードシャー・テリア
アメリカン・フォックスハウンド
アラスカン・マラミュート
イタリアン・グレーハウンド
イングリッシュ・コッカー・スパニエル
イングリッシュ・スプリンガー・スパニエル
イングリッシュ・セター
イングリッシュ・ポインター
ウィペット
ウエスト・ハイランド・ホワイト・テリア
ウェルシュ・コーギー・カーディガン
ウェルシュ・コーギー・ペンブローク
ウェルシュ・テリア
エアデール・テリア
オーストラリアン・キャトル・ドッグ
オーストラリアン・ケルピー
オーストラリアン・シェパード
オーストラリアン・シルキー・テリア
オーストラリアン・テリア
オールド・イングリッシュ・シープドッグ
Bクラス
2,370
25,810
2,370
25,820
2,380
25,980
2,470
26,970
2,710
29,590
3,070
33,540
3,460
37,750
3,790
41,350
4,040
44,050
4,210
45,900
4,320
47,120
A
E
D
C
C
D
C
D
E
C
B
D
C
C
B
D
A
B
A
C
B
B
C
A
A
D
カ行
カーリーコーテッド・レトリーバー
甲斐
キースホンド
紀州
キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル
キング・チャールズ・スパニエル
グレート・デーン
グレート・ピレニーズ
グレーハウンド
ケアーン・テリア
ケリー・ブルー・テリア
コーイケルホンディエ
ゴードン・セター
ゴールデン・レトリーバー
コリア・ジンドー・ドッグ
コリー
C
A
C
D
C
A
D
E
C
B
B
B
C
D
B
D
サ行
サモエド
サルーキ
シー・ズー
シーリハム・テリア
シェットランド・シープドッグ
四国
柴
シベリアンハスキー
D
C
C
A
B
B
B
E
シャー・ペイ
ジャーマン・シェパード・ドッグ
ジャーマン・ポインター
ジャイアント・シュナウザー
ジャック・ラッセル・テリア
スカイ・テリア
スキッパーキ
スコティッシュ・テリア
スタッフォードシャー・ブル・テリア
スタンダード・シュナウザー
セント・バーナード
タ行
ダックスフンド
（カニーンヘン）
ダックスフンド
（スタンダード）
ダックスフンド
（ミニチュア）
ダルメシアン
ダンディ・ディンモント・テリア
チェサピーク・ベイ・レトリーバー
チベタン・スパニエル
チベタン・テリア
チベタン・マスティフ
チャイニーズ・クレステッド・ドッグ
チャウ・チャウ
チワワ
狆（ちん）
トイ・マンチェスター・テリア
B
E
C
D
B
A
A
C
B
B
E
A
D
A
C
A
C
A
B
E
A
C
A
B
A
猫
鳥
うさぎ
フェレット
2,200
24,020
2,200
24,050
2,210
24,150
2,240
24,450
2,300
25,090
2,390
26,120
2,520
27,480
2,660
29,040
2,810
30,620
2,940
32,120
3,070
33,440
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
2,170
23,630
2,320
25,290
2,530
27,610
2,780
30,370
3,050
33,280
3,310
36,070
3,540
38,580
3,730
40,720
2,220
24,270
2,370
25,880
2,860
31,200
3,710
40,460
4,700
51,220
5,590
60,960
6,280
68,490
6,760
73,790
（単位：円）
※どうぶつの年齢が進行すること等により、ご継続の時点で基本
保険料が変更となります。
ただし、鳥の基本保険料のみ一律となります。
契約概要のご説明
●本概要はご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては普通保険約款・特約条項にてご確認ください。
またご不明な点や、
約款を参照される場合は、
ホームページをご覧いただくか弊社までお問い合わせ願います。
1 商品の仕組み
この保険は、保険の対象となる家庭で飼養されている犬・猫・鳥・うさぎ・フェレットのどうぶつ＊1が、病気・
ケガ＊2によって診療を受け、被保険者が支払った診療費を補償します。
＊1 どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下どうぶつといいます。
＊2 病気・ケガとは、約款上の「傷害または疾病」のことを指します。
2 補償内容
保険金をお支払いする主な場合
ご契約のどうぶつが傷害または疾病を被り、その直接の結果として、どうぶつが日本国内で診療を受けた
ことによって被保険者が支払った通院、入院および手術の診療費に対して保険金を支払います。支払わ
5 引受条件（保険金額等）
れる保険金の計算方法は「」をご確認ください。
保険金をお支払いできない主な場合
契約者・被保険者等の
行為によるもの
●契約者、被保険者等による故意または重大な過失、被保険者の自殺
行為、犯罪行為または闘争行為が原因で生じた傷害および疾病等
自然災害によるもの
●地震、噴火またはこれらによる津波、風水害等の自然災害が原因で生じた
傷害および疾病
先天性異常・既往症等
●ご契約の始期日以前に被っていた傷害および疾病ならびに発症している先天性異常等
申込書の品種記入欄には、下表から正式品種をご記入願います。
E
D
E
ドーベルマン
ドゴ・アルヘンティーノ
土佐
ナ行
ナポリタン・マスティフ
日本スピッツ
日本テリア
ニューファンドランド
ノーフォーク・テリア
ノーリッチ・テリア
E
A
A
E
A
A
ハ行
バーニーズ・マウンテン・ドッグ
パグ
バセット・ハウンド
バセンジー
パピヨン
ハリア
ビアデッド・コリー
ビーグル
ビション・フリーゼ
プードル（スタンダード）
プードル（トイ）
プードル（ミディアム）
プードル（ミニチュア）
ブービエ・デ・フランダース
E
D
D
B
B
C
E
B
C
C
B
C
B
D
プーミー
プーリー
プチ・バセット・グリフォン・バンデーン
プチ・ブラバンソン
フラットコーテッド・レトリーバー
ブリタニー・スパニエル
ブリュッセル・グリフォン
ブル・テリア
ブルドッグ
ブルマスティフ
フレンチ・ブルドッグ
ペキニーズ
ベドリントン・テリア
ベルジアン・シェパード・ドッグ（グローネンダール）
ベルジアン・シェパード・ドッグ（タービュレン）
ベルジアン・シェパード・ドッグ（マリノア）
ベルジアン・シェパード・ドッグ（ラケノア）
ボーダー・コリー
ボーダー・テリア
ボクサー
ボストン・テリア
北海道
ポメラニアン
ポリッシュ・ローランド・シープドッグ
ボルゾイ
ボロニーズ
B
B
B
A
D
B
A
E
E
E
D
C
A
C
C
C
C
B
A
D
C
B
C
B
C
A
マ・ヤ行
マスティフ
マルチーズ
マンチェスター・テリア
ミニチュア・シュナウザー
ミニチュア・ピンシャー
ミニチュア・ブル・テリア
ヨークシャー・テリア
E
C
A
B
C
E
C
ラ行
ラージ・ミュンスターレンダー
ラサ・アプソ
ラブラドール・レトリーバー
レークランド・テリア
レオンベルガー
ローデシアン・リッジバック
ロットワイラー
C
C
C
A
D
D
C
ワ行
ワイアー・フォックス・テリア
ワイマラナー
C
D
【混血犬（ミックス犬）の場合】ご契約時の体重により
10Kg未満
A
10Kg以上20Kg未満
B
20Kg以上30Kg未満
C
30Kg以上45Kg未満
D
45Kg以上
E
（保険制度運営上）
傷害・疾病に
あたらないもの等
●交配、妊娠、出産、早産、流産、帝王切開、人工流産ならびにこれらによって生じ
た症状および傷害または疾病等
●安楽死、遺体処置等
●停留睾丸、臍（サイ：へそ）ヘルニア、そけいヘルニア等
●去勢（停留睾丸による去勢を含む）、避妊手術およびそれらに起因する症状・治療等
●爪切り（狼爪（ろうそう）の除去を含む）
、肛門腺しぼり、耳掃除等
●乳歯遺残、歯石取り、うさぎの過長歯にかかるすべての処置（不正咬合を含む）等
●断耳、断尾等
●ノミ・マダニ・ミミヒゼンダニ
（ミミダニ）の駆除費用等
●ワクチン等の予防措置により予防できる疾病（ただし、予防措置の有効期間内を除く）
●ワクチンアレルギー
予防費用等
●狂犬病予防接種、ワクチン接種、フィラリア予防の費用等
●予防目的のみで受診した際の初診料・再診料等
検査・代替医療等
●健康診断、症状を伴わない血液検査・糞便検査等
●中国医学（鍼灸を除く）
、ホメオパシー、減感作療法等
治療費以外の費用等
●入院中の食餌に該当しない食物および療法食、サプリメント・ビタミン剤
等の健康食品、医薬部外品、シャンプー（薬用シャンプーおよび医薬品
シャンプーを含む）
、イヤークリーナー等のお持ち帰り用品等
●カウンセリング料、指導料、保険金請求書類等の送付料等
治療付帯費用等
●時間外診療費、往診料、文書作成料等
など
※詳細につきましては普通保険約款・特約条項でご確認ください。
3 付帯できる主な特約条項とその概要
主な特約条項とその概要は以下のとおりです。
特約名
さらにあんしんをプラスできる
あんしんの特約
ペット
賠償責任特約
割引制度
ペット賠償責任特約をご用意。
ご契約いただいているどうぶつが、他人に噛みつい
たり引っかいたりすること等によって他人に身体
障害や財物損壊の被害を与え、法律上の損害賠償
責任が生じた場合
1事故につき1,000万円を限度に補償いたします。
ただし1事故につき、3,000円を
自己負担額とします。
（）
マイクロチップ
割引
各種割引制度もあります。
月払い
50円年払い
600円
マイクロチップが装着されており、申込書の「どうぶつについて」にマイクロチップ番号を
記入していただいた場合は、
この割引を適用させていただきます。
※脚環・入れ墨等につきましては、
マイクロチップ割引の対象とはなりませんのでご注意ください。
この特約を付帯されることによる追加保険料は、
月払い
ぜひご利用ください。
多頭割引
140円、年払い1,500円となります。
月払い
50円年払い
600円
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の2頭（羽）目以降の契約に対し、
この割引を適用させていただきます。
例えば「お散歩中に自転車と接触し相手の方にケガをさせた。」など
思いがけないトラブルが起こる可能性があります。
●1頭（羽）目のご契約に多頭割引は適用されません。
●2頭（羽）目以降のご契約の「契約者氏名・住所・電話番号」が同一の場合に限ります。
●1頭（羽）目および2頭（羽）目以降のご契約の商品プランが、いずれも「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の場合に限り
ます。
（ペットショップで犬・猫を迎えられた際にご契約いただく商品プラン「どうぶつ健保べいびぃ」
「どうぶつ
健保すまいるべいびぃ」
「どうぶつ健保すまいるふぁみりぃ」の初年度は該当しませんのでご了承ください。
継続割引
次年度
5％割引
5％の割引を適用させていただきます。
特約の概要
初回保険料の口座振替等
に関する特約条項
契約者と弊社との間に、
あらかじめ保険料を口座振替等の方法により払い
込むことについての合意がある場合に適用されます。
保険契約の継続に関する
特約条項
お申し出がない限り満期後は自動継続とさせていただきます。なお、事前に
継続契約についてのご案内をさせていただきますので、継続を希望されない
場合には、満期日が属する月の3ヶ月前の末日までに必ずお申し出ください。
通信販売に関する
特約条項
通信手段（おもに郵送・情報処理機器等）の利用により保険の内容を
理解し、
その利用によって保険契約を締結することが可能となります。
加入審査の省略に関する
特約条項
当社が定める告知書を提出した場合には、契約申込時の獣医師の診断
（加入審査）が省略されます。
保険料分割払特約条項
（一般用）
保険料を保険証券等記載の回数および金額に分割して払い込む場合に
適用されます。
契約申込書・お写真等の送付締切日は、毎月25日必着、翌々月1日が契約の始期日となります。
簡単・便利・スピーディ
（例） 5／
2
25 まで
6月中
7／
1
アニコム損保
到着締切日
始期月
前月
始期月
の1日
ご契約に関する書類等
をお送りします。
保険契約の始期日
3 ページを
詳しくは保険期間 1年間
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみ
りぃ」
には、待機期間があります。
7 ページの
「重要事項説明書
詳しくは、■
4 保険期間」
■
をご覧ください。
！
保
険
料
の
お
支
払
い
CREDIT
CARD
●●銀行
通帳
クレジットカード払いの場合カード決済日は始期月の当月の 1 日
※カード決済日がカードご利用日となります。カード会社発行のご利用
明細にてご確認ください。また、金融機関からのお引去日につきまし
ては、カード会社により異なりますので、発行元カード会社へお問い
合わせくださいますようお願い申し上げます。
ケガの
場合
31日目
▼
○ 初日の7月1日から補償します！ ※始期日以降に発生したケガが対象です。
71
病気の
場合
7 30 7 31
○ 31日目の7月31日から補償します！
× 待機期間（30日間）
※31日目以降に発症した病気が対象です。
保険契約の始期日から30日間を指し、この30日間は病気の補償はされま
待機期間とは？せん。始期日前もしくは待機期間中に病気を発症した場合、通院・入院・
手術をされても保険金のお支払対象とはなりませんのでご了承ください。
5 引受条件（保険金額等）
保険金額の設定について
どうぶつの病気・ケガに対し、保険の対象となる診療費の50％をお支払いします。ただし、通院・入院・手術
といった診療形態ごとの支払限度額および限度日数（回数）
を超えないものとします。
保険の対象となる診療費の
50 ％をお支払いします｡
通院
支払限度額
入院
手術
10,000円まで／1 10,000円まで／1 100,000円まで／1
20日／
20日／
2回／
日
限度日数（回数）
日
年間
回
年間
年間
●同日に複数回通院した場合、通院日数は1日とみなします。この場合は、保険の対象となる診療費を合算
の上、1日の支払限度額を上限として保険金を計算します。
●入院日数のカウント方法は、例えば2泊3日の場合であれば入院3日となります。
●手術の場合には通院もしくは入院がセットとなり、
それぞれ上記支払限度額が適用されます。
→ 例えば、2泊3日の入院中に手術を1回した場合は、入院3日に手術1回の限度額を合算して適用します。
●同一原因による2回目以降の手術は、獣医学上止むを得ない場合に限りお支払対象となります。
●ワクチン等により予防可能である犬ジステンパーウイルス感染症、
フィラリア感染症、狂犬病などは病
気の発症日が、
その予防措置の有効期間内であった場合に限り保険金をお支払いします。
6 保険料に関する事項
保険料はどうぶつの種類・品種および年齢などにより決定されます。また、年齢に応じて変更されますの
で、保険契約ごとに保険料は異なります。
継続契約の保険料は、変更されることがありますので満期前に書面にてご案内いたします。
7 保険料の支払方法・払込方法
保険料の支払方法は、クレジットカードまたは口座振替でのお支払いとなります。
（現金払いはお取扱いしており
ません。）払込方法は、保険料の全額を1回で払い込む「年払い」と12分割して払い込む「月払い」があります。
2 ページ記載のどうぶつの「年払い」基本保険料に対し、
※月払いの基本保険料は、 10％の割増を適用
し12分割したものです。
（10円未満四捨五入）
保険契約の始期日の属する月（以降「始期月」といいます。）に初回保険料を引落としします。
月払いの場合は、始期月に12 分割した2 回分の保険料をお支払いいただき、翌月以降 10ヶ月間は1 回
分ずつの保険料を順月でお支払いいただきます。
○ 口座振替の場合・・・・・・当月12日（金融機関休業日の場合は翌営業日）
○ クレジットカードの場合・・・当月1日ご利用日
（例）
7月が始期月の場合
年払い
月払い
！
7月
1
1
2
12
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
ご注意
6月
万が一、スケジュールどおり保険料をお支払いいただけない場合には、
保険料のお支払いが保険料のお支払い前に生じた傷害または疾病に起因する診療費に対
遅れた場合
しては、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。
クレジットカードによる保険料
支払に関する特約条項
保険料の支払いがクレジットカードによる場合に適用されます。
9 配当金に関する事項
特定疾病等不担保
特約条項
保険証券等に記載の特定の傷病（傷害または疾病）に関する診療費用を、
保険金の支払いの対象としない場合に適用されます。
10 解約に伴う返還保険料の有無
ペット賠償責任
特約条項
別に定める特約保険料のお支払いをいただくことにより付帯されます。保険の
対象となるどうぶつが起こした噛みつき、引っかき等の加害事故によって、他人
の身体や財物に損害を与え、被保険者に法律上の損害賠償責任が生じた場合、
1事故につき保険証券記載の支払限度額範囲内で補償します。
１事故につき、3,000円を損害額から控除して支払うものとします。
事故を起こされた場合、損害賠償事故に関わる相手方との示談については、
弊社へご相談の上お進めください。
この保険には満期返戻金および契約者配当金はありません。
※詳しくは特約条項にてご確認ください。
インターネットなら
保険契約の始期日
▼
［ご契約内容により付帯される特約条項］
次年度ご継続いただいた契約の保険料に、
保険契約の始期日までおよびそれ以降のスケジュール
保険期間の開始後、待機期間があります。ただし、次年度以降の自動継続契約には適用されません。
〔保険契約の始期日が7月1日の場合〕
8 保険料をお支払いいただくスケジュール
［すべてのご契約に付帯される特約条項］
保険金をお支払いできない主な場合
●被保険者と同居する親族に対する賠償責任
●地震、
噴火またはこれらによる津波、
風水害等の自然災害が原因で生じた
賠償責任
●被保険者が所有、使用または管理する他人の財物についての賠償責任
など
●この「契約概要のご説明」はお客様がペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のご契約申込みに際して、商品内容をご理解いただくために必要な事項を
記載したものです。
ご契約の前に必ずお読みいただき内容をご確認の上、
お申込みくださいますようお願い申し上げます。
4 保険期間
この保険のご契約期間は、１年間となります。毎月２５日までに申込書が弊社に到着した場合は、翌々月１日の
午前０時を始期とし、１年後の応当日前日の午後１２時を満期とします。ただし必要書類に不備がある場合等、
弊社が契約の引受に関する審査を終了することができない場合には、保険始期を繰延べすることがあります。
その繰延べにより保険始期におけるどうぶつの年齢が変わる場合には、その変わった年齢による保険料を適用
します。その場合には弊社からの通知等により、変更後の保険期間や保険料等をお伝えします。
ご契約を解約（解除をいいます。）される場合には、直接弊社までご連絡ください。なお解約に際しては、
解約時の条件によりご契約の保険期間のうち未経過であった期間の保険料を返還保険料としてお支払
いする場合があります。詳しくは直接弊社までお問い合わせください。
弊社へのご意見・苦情等のお問い合わせは
お客様
相談センター
受付時間：平日 9：30∼17：30／土曜 9：30∼15：30
0800-111-1091（日・祝日および年末年始は除く）
URL: http://www.anicom-sompo.co.jp/ 携帯電話・PHSからはこちらへ 03-6810-2315
※サービス向上のため、通話内容を録音させていただく場合があります。
■ 保険会社との間で問題を解決できない場合には、
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」にご相談いただくこともできます。
また、斡旋・調停を行なう機関のご紹介もいたします。
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」
0120-107-808
受付時間：平日9：00∼18：00（土日・祝日および年末年始は除く）
携帯・自動車電話・ＰＨＳ・衛星電話からは 03-3255-1306 をご利用ください。口座振替払いの場合始期月の当月の 12 日
（金融機関休業日の場合には翌営業日）
7
アニコム損保/生協用申込書付パンフ W546mm×H382mm（546x382（印刷可能範囲526x364））/表/2009.03.23 03.24an 03.25an 03.27an 04.01s 04.02s
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」契約申込書一般契約用（通信販売）
※この申込書は供給担当者にお渡しください。
担当者
センター
保障G（東都ライフサービス）
「月払い」もしくは「年払い」をご選択ください。どうぶつの種類、品種、年齢によって
異なります。
※家庭で飼養されている愛がん動物または伴侶動物、身体障害者補助犬法に定める身体障害者補助犬
が対象となります。
※事業用（興行用・闘争用・狩猟用等）の動物はご契約の対象となりません。
2 ページの基本保険料表をご覧ください。
詳しくは 2 保険料支払方法
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」契約申込書一般契約用（通信販売）
契約申込書告知書
2 新規ご契約の対象年齢（保険契約の始期日時点での満年齢となります。）
※この申込書は供給担当者にお渡しください。
10歳11ヶ月まで
A
6
※クレジットカード払いをご選択される場合は、ページの
「クレジットカード支払規定」を必ずご一読の上、
お申込みください。カード名義人はお申込人（ご契約者）
と同一名義に限ります。
猫
鳥
申込書
「クレジットカード払い」もしくは「口座振替払い」によるお支払いとなります。
（現金はお取扱いしておりません。）
7歳11ヶ月まで
犬
左
の
余
白
部
分
に
の
り
づ
け
を
し
て
A
と
貼
り
合
わ
せ
て
く
だ
さ
い
。
1 保険料払込方法
犬・猫・鳥・うさぎ・フェレットの5種類がご契約いただけます。
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
契約申込書
保険料について
＊どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下どうぶつといいます。
！のりをつけすぎないようにご注意ください。
一般契約用（通信販売）
契約条件について
1 お申込みいただけるどうぶつ＊
申込書の左余白にのりをつけて A と貼り合わせてください。
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
契約のお申込みにあたって
うさぎ
3 ペット賠償責任特約・各種割引（マイクロチップ割引／多頭割引／継続割引）
フェレット
2 ページをご覧ください。
詳しくは 2つ折
さらに
20歳11ヶ月までご継続いただけます。
保険金請求方法について
3 その他の条件
保険金のご請求方法は、
以下の2通りです。
原則として、健康体であること。
ただし、治療中の傷害または疾病等がある場合でも、
「その傷害または疾病は保険の対象外」
とする条件（特定疾病等不担保特約）をつけてお引受ができる場合もあります。また、お申
込み時点で治療が終了している場合であっても、傷害または疾病歴によっては「その傷害
または疾病は保険の対象外」とする条件が付帯される場合もあります。なお、以下の疾病に
罹患している、または罹患している疑いがある場合には保険のお引受自体ができかねます
ので、あらかじめご了承ください。
①悪性腫瘍
②慢性腎不全
③糖尿病
④肝硬変（肝繊維症）
⑤副腎皮質機能低下症（アジソン病）
⑥副腎皮質機能亢進症（クッシング病）
⑦甲状腺疾患
インターネットでもお手続きできます。
便利
スピーディ
「診療記録簿」を対応病院に提示することにより、お客様は対応
病院に対し保険で支払われるべき金額を除いた診療費のお支払
いとなりますので、
とても便利にご利用いただけます。
ご契約後にお届けする
「診療記録簿」のイメージです。
※条件により、対応病院の窓口で精算できない場合があります。
詳しくは以下Q＆A「保険金請求について」をご覧ください。
⑧免疫介在性血小板減少症
⑨免疫介在性溶血性貧血
⑩巨大結腸症
⑪巨大食道症（食道拡張症）
⑫膵外分泌不全
⑬猫伝染性腹膜炎
⑭猫白血病ウイルス感染症
アニコム損保の「どうぶつ健保」対応病院は、四角い緑色のステッ
カーが目印です。最新の登録状況は
「アニコム損保動物病院検索サイト」でご確認ください。
URL：http://www.anicom-ah.com/
アニコム損保の「どうぶつ健保」未対応病院の場合
上記の疾病以外でも、傷害または疾病歴等によりお引受ができない場合もありますのであらかじめご了承
ください。
（審査結果の内容について開示することはできません。）
インターネットでのお手続き
簡単
アニコム損保の「どうぶつ健保」対応病院の場合
診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、被保険者自らが保険金請求書、診療明細書等を
弊社までお送りいただくこととなります。
弊社より書類の内容を確認させていただき、
ご指定の金融機関口座に保険金をお支払いします。
3 ページをご覧ください。
詳しくは、お申込手続きが完了した日の翌日、〈資料請求コード〉
インターネットからお申込みの場合は、
午前 0 時より補償開始！
詳しくはご契約後にお届けする「保険金請求方法のご案内」をご覧ください。
ご入力をお願いいたします。
アニコム損保
検索
03TM-0553-0904
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のお申込方法は2通りです。
商品内容全般について
クレジットカード支払規定
１．私は保険料を私が指定するクレジットカード（以下指定カードという）で既に指定カー５．紛失や変更等で指定カードの会員番号や有効期限が変更となった場合、私に事
ド発行会社に差し出し済みの会員規約に基づいて支払います。
前の通知なしに新しい会員番号や有効期限が指定カード発行会社よりアニコム
２．私からアニコム損害保険株式会社に申し出をしない限り、保険料を指定カードで前項
損害保険株式会社に通知されても異議ありません。
と同様に会員規約に基づいて継続して支払います。
６．私は指定カードの会員番号や有効期限が変更となった場合すみやかにアニコム
３．私は指定カード発行会社により私がアニコム損害保険株式会社に届け出た会員番号・
損害保険株式会社に通知します。
有効期限が更新された場合であっても保険料を異議なく支払います。
７．指定カードで支払った保険料については領収書は請求しません。
４．会員資格喪失等により、指定カード発行会社から指定カードによる保険料の支払契
約を解除されても異議ありません。
Q1 どうぶつの正確な生年月日がわからない場合でも契約できるの？
どうぶつの生年月日は、
「血統書」
「ワクチン証明書」
「診察券」などでご確認ください。
A これらの書類をお持ちでない場合や記載のない場合は、
かかりつけまたはお近くの動物
インターネット
でのお手続き
（ゆうちょ銀行からの自動払込みを除く）
１.預金の支払い手続きについては、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたし
ませんから貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。
２.指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再
度振替えられても異議ありません。
３.この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。
４.表面顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。
５.この取引について仮に紛議が生じても、貴店あるいは三菱UFJニコス株式会社の責によるものを除き、
すべて私と収納依頼企業との間において解
決するものとし、貴店および三菱UFJニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。
以上
でのお手続き
病院にて推定の年齢を確認の上、
ご記入ください。
※後日、弊社より血統書等の確認書類のご提出をお願いする場合や、動物病院に対しどうぶ
つの推定年齢を確認させていただく場合がありますので、
あらかじめご了承ください。
簡単
保険金請求について
アニコム損保
手術用診断書
（未対応病院で手術を受ける場合）
のりづけした上で、
供給担当者に
検索
〈資料請求コード〉
インターネットからお申込みの場合は、
ご入力を
お願いいたします。
お渡しください。
6 ページをご覧ください。）
（ 03TM-0553-0904
お手続方法別の比較表
補償開始
弊社に直接請求をする場合の必要書類
診療明細書または領収書
スピーディ
お申込手続きが完了した日の翌日、
午前0時より補償開始！
場合は、診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、ご請求書類を弊社までご送付（直
接請求）ください。
初年度保険契約の始期日からその日を含めて30日間（初年度待機期間）に診療を
受けたとき
同日に複数回通院した場合の 2回目以降の窓口での精算のとき
入院の場合で、入院期間がご契約の保険期間外にかかっているとき（次年度もご継
続いただいている場合を含みます。
）
弊社にて保険料の入金が確認できていないとき
適切にワクチン接種をしていたにも関わらず、予防措置の有効期間内で予防できる
感染症の治療を受けたとき（保険金のご請求の際には、発症日以前に接種したワク
チン証明書のコピーが必要となります。
）
など
保険金請求書
便利
申込書は
Q2 対応病院に「診療記録簿」を提示すれば窓口で精算できるの？
原則、窓口で精算できます。
A ただし以下の場合には、
被保険者から直接弊社にご請求いただくことになります。その
預金口座振替規定
申込書
補償開始
手続完了翌日から
30日以内に受けた
通院・入院なら、
「保険金請求書」はまとめて
1枚でOK！
当日
翌日
お手続完了
補償開始
（午前0時∼）
ただし補償開始日よリ30日間の「待機期間」が
ありますのでご注意ください。
※詳しくは、ご契約後にお届けする「保険金請求方法のご案内」にてご確認ください。
6
アニコム損保到着締切日（25日）翌々月1日から
当月
申込書返送
25日
到着
翌月
翌々月
補償開始
1日（午前0時∼）
ただし補償開始日よリ30日間の「待機期間」が
ありますのでご注意ください。
3
申込書の左余白にのりをつけて A と貼り合わせてください。
契約申込書
告知のみで OK! 翌日補償開始の
オンライン加入をぜひご利用ください。
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
一般契約用（通信販売）
！のりをつけすぎないようにご注意ください。
アニコム損保
検索
1 保険お見積りからお申込み、保険料のお支払いまで、インターネット上で
すべてのお手続きが完了します。
2
お申込手続きが完了した日の翌日、午前0時より補償を開始します。
3 ページをご覧ください。
詳しくは、左
の
余
白
部
分
に
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て
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わ
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て
く
だ
さ
い
。
A
アニコム損保/生協用申込書付パンフ W546mm×H382mm（印刷範囲W515mm×H364mm）/裏/2009.03.23 03.24an 03.27an 03.30an 04.01s 04.02s
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
●お申込みの際には、必ず重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）をよくお読みください。 ●記載事項が事実と異なる場合には、保険金をお支払いできなかったり、ご契約
が解除されたりすることがあります。●白ヌキの項目はすべてご記入願います。● の枠内は訂正印が必要な箇所です。訂正箇所がありましたら二重線を引き、必ず訂正
印をご捺印の上訂正願います。
契約申込書
アニコム損害保険株式会社御中私はパンフレット・重要事項説明書を受領するとともにペット保険普通保険約款・特約条項および申込書記載事項を承認し、本申込書に記載した告知事項が事実に
＊
相違ないことを確認の上、貴社のペット保険契約を申込みます。なお、貴社の個人情報の取扱いならびに契約したどうぶつを診察した病院・獣医師が貴社の請求に対して当該どうぶつに関する疾病・傷
害の診療記録を開示することに同意します。＊どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下どうぶつといいます。
一般契約用（通信販売）
申込日
（告知日）
西暦 20 年月日
保険期間（1年間）
毎月25日までに申込書が弊社に到着した場合、翌々月1日の開始日（保険期間の初日）の午前0時に始まり、
開始日1年後の応当日前日の午後12時に終わります。
1 契約についてのご意向確認「いいえ」が1つでもある場合、お申込みはできませんのでパンフレット、重要事項説明書等でご確認くださいますようお願いいたします。
1
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の補償内容（支払限度額・限度日数（回数）
・保険期間・保険金をお支払いできない主な場合等）
を、
ご確認いただきましたか？
1 はい・ 2 いいえ
2
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の初年度契約については、保険契約の始期日前はもちろん始期日から30日以内に被った疾病についても
補償されないことをご確認いただきましたか？
1 はい・ 2 いいえ
3
保険料の「お支払方法・払込方法・スケジュール」を、
ご確認いただきましたか？
1 はい・ 2 いいえ
4
ご契約後、住所等に変更が生じた場合は、通知いただく必要があることをご確認いただきましたか？
1 はい・ 2 いいえ
5
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」は、次年度以降自動継続となることをご確認いただきましたか？
（なお、満期約3ヶ月前の末日までに継続のご案
内をさせていただきますので、
ご継続を希望されない場合は、
その際にお申し出いただくことが可能です。）
1 はい・ 2 いいえ
申込形態
姓
名
印
生年月日
性
フリガナ
住
※マンション・アパート等は建物の名称もご記入ください。
都道
府県
所
同一の申込人（ご契約者）が「ど
うぶつ健保ふぁみりぃ」を複数頭
（羽）で申込みの場合、2頭（羽）
目以降は上記の追加申込みに○
をしてください。追加申込みの場
合は多頭割引が適用されます。
西暦年月日
契約者との続柄
フリガナ
電話番号
（）
携帯電話番号
（）
傷病名または
症状名
都道
府県
所
検査・治療した
期間
アニコム損害保険株式会社御中
クレジットカード支払通知書
今回、ご指定いただいたクレジットカード
情報または口座振替情報は、弊社に既に
ご登録いただいているものですか？
カード
右面の預金口座振替届出書に記入の上、
ご提出ください。有効期限
どうぶつの
お名前
類
品
種
１犬
2 猫
3 鳥
4 うさぎ
5 フェレット
性
体
１ 10Kg未満
2 10Kg以上20Kg未満
4 30Kg以上45Kg未満
1 ホームページ・携帯サイトから送信
3 20Kg以上30Kg未満
5 45Kg以上
写真受付番号
生年月日
/ 年齢
保険契約の始期日時点での満年齢（）歳
年齢確認書類
１有・ 2 無
年齢確認書類がない場合はご記入ください。
※年齢確認書類とは、
「血統書」
「ワクチン証明書」などをいいます。年齢確認書類がお手元にない
場合は、動物病院にて推定年齢をご確認ください。詳しくは 3 ページのQ&Aをご覧ください。
5 保険料について
50％補償
2
ページをご覧の上、記入願います。
通院
支払限度額
入院
手術
10,000円まで／1 10,000円まで／1 100,000円まで／1
20日／
20日／
2回／
日
限度日数（回数）
日
年間
年間
回
年間
月払い、年払いをご選択ください。
払込方法
基本保険料
申込む
あり
あり
ペット賠償責任特約
月払い
年払い
年齢をご確認いただいた動物
病院についてご記入ください。
,
,1
4 0円
,
1,5
円
0 0円
電話番号
多頭割引
,ｰ
,ｰ
●お写真を掲載させていただく際、お客様の姓と
どうぶつのお名前を添えさせていただく場合が
ありますのであらかじめご了承ください。
承諾します。
承諾しません。
2 はい
他のペット保険契約等についてお答えください。
西暦 20 年月日
お写真貼付用スペース
（顔がはっきり分かる）カラー写真をお貼りください。
お写真を貼る際には写真の裏面にご契約者氏名・どうぶつ名・
電話番号をご記入の上、折れ曲がらないよう、1∼2の2箇所に
のり、
またはセロハンテープでお貼りください。
1
2
ご契約者氏名
お写真貼付用スペースの大きさが合わない場合は、写真の
裏面にご契約者氏名、
どうぶつ名、電話番号をご記入の上、
同封してください。
※いただいたお写真はご返却いたしませんのでご了承ください。
どうぶつ名
●郵送の場合は、お写真貼付シート［郵送用］の □承諾しますに
チェック □をお願いいたします。
「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」を指します。）
預金口座振替届出書（預金口座振替届出書とは、
（）
特約名初回保険料の口座振替等に関する特約条項
保険契約の継続に関する特約条項
通信販売に関する特約条項
加入審査の省略に関する特約条項
収加）
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（〈収納企業使用欄〉顧客番号 7 1 2 8 6 1 4
『ご契約内容により付帯される特約条項』
特約名保険料分割払特約条項（一般用）
クレジットカードによる保険料支払に関する特約条項
特定疾病等不担保特約条項
ペット賠償責任特約条項
〈金融機関使用欄〉
代理店名／
募集人名
東都ライフサービス
代理店コード
01-0553-0000
収納企業名
9
口振番号
三菱UFJニコス株式会社（NICOS）
振替日・払込日
0 3
12日もしくは27日（休業日の場合はその翌営業日）
私は、三菱 UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。
なお、本書は三菱 UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。
＜保険会社使用欄＞
金融機関お届け印
（お届けサイン）
フリ
ガナ
（押し直し専用）
口座名義人
代分コード
（
03TM-0553-0904
年月日午前0時から年月日午後12時まで 1年間
特定疾病等
不担保
1事故につき 1,000万円まで補償（自己負担額3,000円）
マイクロチップ割引
1 いいえ
アニコム損害保険株式会社御中
診療記録簿用のどうぶつの写真を、貴社および貴社
のグループ会社におけるパンフレット、ホームページ
等に掲載することを承諾します。
●ホームページ・携帯サイトからお写真を送信いただく場合には、送信
画面にて「お写真の掲載」についての承諾をお願いしております。
●特約条項について
保険期間
本告知内容ご記入の時点で治療中
の場合、詳細をご記入ください。
動物病院名
『すべてのご契約に付帯される特約条項』
資料請求コード
円
電話番号
（）
＊パンフレット掲載や、
「診療記録簿」の見本等で掲載させていただくことがあります。
お写真受付後、受付番号
をお知らせしますので必ず
ご記入ください。
西暦年月日
2 はい
お写真貼付シート［郵送用］
診療記録簿用のお写真を弊社のホームページ等＊で
掲載させていただけますか？
右面のお写真貼付
シートに貼付けて
ご送付ください。
ご注意
傷病の状態により「特定疾病等不担保特約」
を付帯してお引受することや、
ご契約をお引受
できない場合があります。
満期日
3 郵送でお写真貼付シート提出
2 郵送
弊社のホームページ（http://www.anicom-sompo.co.jp/）または
携帯サイト
（http://m.anicom-s.jp/）で受付をしております。
申込書送付前にお手続き願います。
！
2 はい
動物病院名
3 完治
ご注意ください
契約申込書を送付さ
れる前に、
お手続きを
「診療記録簿」で検索できます。
お願いします。
http://www.anicom-sompo.co.jp/
お手続き後、
「写真受
付番号」をお知らせ
携帯サイトから
しますので、必ず申込
書にご記入ください。
http://m.anicom-s.jp/
診療記録簿の作成にはどうぶつのお写真が必要です。お写真提出方法に○をご記入ください。
別
１男の子 2 女の子
重
2
！
検索
診療記録簿
マイクロチップ番号（左づめでご記入ください。）
マイクロチップを装着している
場合、割引が適用されます。
＊傷病番号⑥の場合は「眼科疾患すべて」、⑧の
場合は「保険始期日前の骨折」となります。
A
4 どうぶつについて
フリガナ
1 いいえ
商品名
1 弊社ホームページから
1 初めて登録・ 2 既に登録済
月／年例：09/10 カード記載どおりにご記入ください。
2 はい
「はい」にあたる傷病＊に関する診療費用（当該
傷病に起因する症状を含む）については、保険金
をお支払いできかねます。
保険契約申込人
（自署）
対象となるどうぶつについて、他の同種のペット保険等のご契約がありますか。
会社名
1 いいえ
ご注意
どうぶつのお写真提出について3つの方法からお選びください。
口座振替払い
口座振替をご希望のお客様へ
4 手術
！
傷病名
（アニコムクラブの共済契約を除く）
4
私は本紙裏面の支払規定の各条項を承諾の上、保険料を私名義のクレジットカード
（下記記載）
で貴社へ支払います。
2 通院
3 治療
1 治療中 2 経過観察中
西暦 20 年月日から西暦 20 年月日
2 はい
1 いいえ
1 検査
2 はい
1 いいえ
ご注意
「はい」にあたる疾病がひとつでもある場合、
ご
契約をお引受いたしかねますのでご了承願います。
傷病番号
告知欄これまで、先天性異常があるとの獣医師による診断を受けたことはありますか。
当該クレジットカードの有効性および与信の確認ができないときはカード番号
補償を開始できませんのでご注意願います。
（ご利用可能なカード ※左詰めで
はVISA、
マスター、JCB、アメリカン・エキスプレス、
ダイナースです。）
ご記入
ください。
種
1 いいえ
現在、治療中（入院中、投薬中）の傷害または疾病はありますか。または、過去６ヶ月以内に獣医師により、
手術を勧められたことがありますか。
告知欄
3 不明
引
5 0円
ｰ , 6 0 0円
プランコード
5 0円
ｰ , 6 0 0円
101
受
受
付
写真
●お支払いいただく保険料は、弊社で再計算の上、後日「ご契約内容のお知らせ」でお知らせいたします。
●ペット賠償責任特約のみの申込みはできません。
4
2
！
2 はい
疾病番号
①心疾患（弁膜症・不整脈・雑音・先天性心奇形等） ②股関節形成不全 ③膝蓋骨脱臼 ④大腿骨頭壊
死症 ⑤犬糸状虫症（フィラリア症） ⑥緑内障 ⑦白内障 ⑧骨折
3
〒
住
クレジットカードをご希望のお客様へ
2
1 いいえ
現在までに、次に掲げる傷病で獣医師による診察・治療・投薬・検査（定期的な診察・検査を含む）を受けた
ことがありますか。
フリガナ
名
名
クレジットカード払い
※告知書の有効期間は告知日より30日間となります。
現在、上記１．
２以外で経過観察中の傷病や症状（継続して症状や異常がある、定期的な検査がある、
など）はありますか。また、過去2ヶ月以内に動物病院において（往診含む）予防目的以外での診療を
お受けになりましたか。
（獣医師の診察の結果、問題ない旨の回答があった場合でもご記入ください。）
3 保険料の支払方法についてご選択ください。
1
どうぶつ名
2 の告知内容に該当する傷病の診療費用に関しては、
上記「特定疾病等不担保特約」の付帯により
保険金が支払われないことを了承します。
契約者と同一の場合はご記入不要です。
（被保険者の定義につきましては必ず 8 ページの重要事項説明書をご覧ください。）
姓
印
西暦 20 年月日
①悪性腫瘍 ②慢性腎不全 ③糖尿病 ④肝硬変（肝繊維症） ⑤副腎皮質機能低下症（アジソン病） ⑥副腎皮質
機能亢進症（クッシング病） ⑦甲状腺疾患 ⑧免疫介在性血小板減少症 ⑨免疫介在性溶血性貧血 ⑩巨大結腸症
⑪巨大食道症（食道拡張症） ⑫膵外分泌不全 ⑬猫伝染性腹膜炎 ⑭猫白血病ウイルス感染症
1
1 男性・ 2 女性
別
証＜保険会社使用欄＞
券
番
号
保険契約申込人
（自署）
告知日
1
4
以下告知欄記載事項 ∼ は事実の告知に相違あ
りません。
なお、告知した内容について、獣医師・動物病院等に照会される
場合があることに同意します。
自宅Eメール
被保険者
氏
アニコム損害保険株式会社御中
告知欄 ※検査の結果、異常がなかった場合は「いいえ」に該当します。
※追加申込みのお客様へ
携帯Eメール
左
の
余
白
部
分
に
の
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づ
け
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て
右
面
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貼
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合
わ
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く
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。
契約申込書告知書
告知欄現在、停留精巣（陰睾丸・片睾丸）の症状はありますか。
者
名
〒
ご記入に
関する
お願い
現在までに、次に掲げる疾病で獣医師による診察・治療・投薬・検査を受けたことがありますか。
申込印兼
重要事項説明書受領印兼
個人情報取扱同意印兼
診療記録開示同意印兼
意向確認印
フリガナ
約
①本告知書は申込書の一部となります。ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のお申込みに際しては、必ず申込書と
本告知書をあわせてご記入ください。
②どうぶつの健康状態について、以下の質問事項をよくお読みいただいた上で正確にご記入ください。
③ご記入された告知内容が事実と異なっていたり、事実をご記入されないなど告知内容に事実と相違がある場合には、
契約が解除されたり、保険金をお受け取りいただけないことがありますので十分ご注意ください。
1頭目の申込み追加申込み
2 お申込人（ご契約者）についてご記入ください。
契
氏
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
0.00
MB002-0904-0
のゆ
うう
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どょ
ち銀
ら行
か以
一外
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ご金
指融
定機
く関
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銀
行
預金者の
お名前
収納依頼企業アニコム損害保険株式会社
）
料金等の種類
以ゆ
外う
のちご指定
金ょ口座
融銀
1 普通預金
（総合口座）
機行
関
金融機関コード
ゆ
う
ち
ょ
銀
行
種目コード契約種別コード
銀
2
支店
出張所
農協
本店
漁協
労金
御
中
口座
番号
当座預金
店コード
通帳記号
166341
払込先
口座番号
行
信用金庫信用組合
00190ー5ー73326
通帳番号（右づめでご記入ください）
0
の
払込先
加入者名
三菱UFJニコス株式会社
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
受
付
印
金融機関使用欄
印
検
鑑
照
印
合
取
日附
扱店
印
保険料
お願い
※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
に不備がありましたら、下記該当箇所に○印を
つけて三菱UFJニコスへご返送ください。
1.印鑑相違 2.預金種目相違
3.印鑑不鮮明 4.名義人相違
5.口座番号相違 6.預金取引なし
7.支店名相違
8.その他（）
【不備返送先】
〒274-8790 日本郵便船橋東支店私書箱30号
三菱UFJニコス株式会社中央システムセンター宛
●
いゆ
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保
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お
客
様
へ
5
アニコム損保/生協用申込書付パンフ W546mm×H382mm（印刷範囲W515mm×H364mm）/裏/2009.03.23 03.24an 03.27an 03.30an 04.01s 04.02s
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
●お申込みの際には、必ず重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）をよくお読みください。 ●記載事項が事実と異なる場合には、保険金をお支払いできなかったり、ご契約
が解除されたりすることがあります。●白ヌキの項目はすべてご記入願います。● の枠内は訂正印が必要な箇所です。訂正箇所がありましたら二重線を引き、必ず訂正
印をご捺印の上訂正願います。
契約申込書
アニコム損害保険株式会社御中私はパンフレット・重要事項説明書を受領するとともにペット保険普通保険約款・特約条項および申込書記載事項を承認し、本申込書に記載した告知事項が事実に
＊
相違ないことを確認の上、貴社のペット保険契約を申込みます。なお、貴社の個人情報の取扱いならびに契約したどうぶつを診察した病院・獣医師が貴社の請求に対して当該どうぶつに関する疾病・傷
害の診療記録を開示することに同意します。＊どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下どうぶつといいます。
一般契約用（通信販売）
申込日
（告知日）
西暦 20 年月日
保険期間（1年間）
毎月25日までに申込書が弊社に到着した場合、翌々月1日の開始日（保険期間の初日）の午前0時に始まり、
開始日1年後の応当日前日の午後12時に終わります。
1 契約についてのご意向確認「いいえ」が1つでもある場合、お申込みはできませんのでパンフレット、重要事項説明書等でご確認くださいますようお願いいたします。
1
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の補償内容（支払限度額・限度日数（回数）
・保険期間・保険金をお支払いできない主な場合等）
を、
ご確認いただきましたか？
1 はい・ 2 いいえ
2
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の初年度契約については、保険契約の始期日前はもちろん始期日から30日以内に被った疾病についても
補償されないことをご確認いただきましたか？
1 はい・ 2 いいえ
3
保険料の「お支払方法・払込方法・スケジュール」を、
ご確認いただきましたか？
1 はい・ 2 いいえ
4
ご契約後、住所等に変更が生じた場合は、通知いただく必要があることをご確認いただきましたか？
1 はい・ 2 いいえ
5
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」は、次年度以降自動継続となることをご確認いただきましたか？
（なお、満期約3ヶ月前の末日までに継続のご案
内をさせていただきますので、
ご継続を希望されない場合は、
その際にお申し出いただくことが可能です。）
1 はい・ 2 いいえ
申込形態
姓
名
印
生年月日
性
フリガナ
住
※マンション・アパート等は建物の名称もご記入ください。
都道
府県
所
同一の申込人（ご契約者）が「ど
うぶつ健保ふぁみりぃ」を複数頭
（羽）で申込みの場合、2頭（羽）
目以降は上記の追加申込みに○
をしてください。追加申込みの場
合は多頭割引が適用されます。
西暦年月日
契約者との続柄
フリガナ
電話番号
（）
携帯電話番号
（）
傷病名または
症状名
都道
府県
所
検査・治療した
期間
アニコム損害保険株式会社御中
クレジットカード支払通知書
今回、ご指定いただいたクレジットカード
情報または口座振替情報は、弊社に既に
ご登録いただいているものですか？
カード
右面の預金口座振替届出書に記入の上、
ご提出ください。有効期限
どうぶつの
お名前
類
品
種
１犬
2 猫
3 鳥
4 うさぎ
5 フェレット
性
体
１ 10Kg未満
2 10Kg以上20Kg未満
4 30Kg以上45Kg未満
1 ホームページ・携帯サイトから送信
3 20Kg以上30Kg未満
5 45Kg以上
写真受付番号
生年月日
/ 年齢
保険契約の始期日時点での満年齢（）歳
年齢確認書類
１有・ 2 無
年齢確認書類がない場合はご記入ください。
※年齢確認書類とは、
「血統書」
「ワクチン証明書」などをいいます。年齢確認書類がお手元にない
場合は、動物病院にて推定年齢をご確認ください。詳しくは 3 ページのQ&Aをご覧ください。
5 保険料について
50％補償
2
ページをご覧の上、記入願います。
通院
支払限度額
入院
手術
10,000円まで／1 10,000円まで／1 100,000円まで／1
20日／
20日／
2回／
日
限度日数（回数）
日
年間
年間
回
年間
月払い、年払いをご選択ください。
払込方法
基本保険料
申込む
あり
あり
ペット賠償責任特約
月払い
年払い
年齢をご確認いただいた動物
病院についてご記入ください。
,
,1
4 0円
,
1,5
円
0 0円
電話番号
多頭割引
,ｰ
,ｰ
●お写真を掲載させていただく際、お客様の姓と
どうぶつのお名前を添えさせていただく場合が
ありますのであらかじめご了承ください。
承諾します。
承諾しません。
2 はい
他のペット保険契約等についてお答えください。
西暦 20 年月日
お写真貼付用スペース
（顔がはっきり分かる）カラー写真をお貼りください。
お写真を貼る際には写真の裏面にご契約者氏名・どうぶつ名・
電話番号をご記入の上、折れ曲がらないよう、1∼2の2箇所に
のり、
またはセロハンテープでお貼りください。
1
2
ご契約者氏名
お写真貼付用スペースの大きさが合わない場合は、写真の
裏面にご契約者氏名、
どうぶつ名、電話番号をご記入の上、
同封してください。
※いただいたお写真はご返却いたしませんのでご了承ください。
どうぶつ名
●郵送の場合は、お写真貼付シート［郵送用］の □承諾しますに
チェック □をお願いいたします。
「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」を指します。）
預金口座振替届出書（預金口座振替届出書とは、
（）
特約名初回保険料の口座振替等に関する特約条項
保険契約の継続に関する特約条項
通信販売に関する特約条項
加入審査の省略に関する特約条項
収加）
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（〈収納企業使用欄〉顧客番号 7 1 2 8 6 1 4
『ご契約内容により付帯される特約条項』
特約名保険料分割払特約条項（一般用）
クレジットカードによる保険料支払に関する特約条項
特定疾病等不担保特約条項
ペット賠償責任特約条項
〈金融機関使用欄〉
代理店名／
募集人名
東都ライフサービス
代理店コード
01-0553-0000
収納企業名
9
口振番号
三菱UFJニコス株式会社（NICOS）
振替日・払込日
0 3
12日もしくは27日（休業日の場合はその翌営業日）
私は、三菱 UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。
なお、本書は三菱 UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。
＜保険会社使用欄＞
金融機関お届け印
（お届けサイン）
フリ
ガナ
（押し直し専用）
口座名義人
代分コード
（
03TM-0553-0904
年月日午前0時から年月日午後12時まで 1年間
特定疾病等
不担保
1事故につき 1,000万円まで補償（自己負担額3,000円）
マイクロチップ割引
1 いいえ
アニコム損害保険株式会社御中
診療記録簿用のどうぶつの写真を、貴社および貴社
のグループ会社におけるパンフレット、ホームページ
等に掲載することを承諾します。
●ホームページ・携帯サイトからお写真を送信いただく場合には、送信
画面にて「お写真の掲載」についての承諾をお願いしております。
●特約条項について
保険期間
本告知内容ご記入の時点で治療中
の場合、詳細をご記入ください。
動物病院名
『すべてのご契約に付帯される特約条項』
資料請求コード
円
電話番号
（）
＊パンフレット掲載や、
「診療記録簿」の見本等で掲載させていただくことがあります。
お写真受付後、受付番号
をお知らせしますので必ず
ご記入ください。
西暦年月日
2 はい
お写真貼付シート［郵送用］
診療記録簿用のお写真を弊社のホームページ等＊で
掲載させていただけますか？
右面のお写真貼付
シートに貼付けて
ご送付ください。
ご注意
傷病の状態により「特定疾病等不担保特約」
を付帯してお引受することや、
ご契約をお引受
できない場合があります。
満期日
3 郵送でお写真貼付シート提出
2 郵送
弊社のホームページ（http://www.anicom-sompo.co.jp/）または
携帯サイト
（http://m.anicom-s.jp/）で受付をしております。
申込書送付前にお手続き願います。
！
2 はい
動物病院名
3 完治
ご注意ください
契約申込書を送付さ
れる前に、
お手続きを
「診療記録簿」で検索できます。
お願いします。
http://www.anicom-sompo.co.jp/
お手続き後、
「写真受
付番号」をお知らせ
携帯サイトから
しますので、必ず申込
書にご記入ください。
http://m.anicom-s.jp/
診療記録簿の作成にはどうぶつのお写真が必要です。お写真提出方法に○をご記入ください。
別
１男の子 2 女の子
重
2
！
検索
診療記録簿
マイクロチップ番号（左づめでご記入ください。）
マイクロチップを装着している
場合、割引が適用されます。
＊傷病番号⑥の場合は「眼科疾患すべて」、⑧の
場合は「保険始期日前の骨折」となります。
A
4 どうぶつについて
フリガナ
1 いいえ
商品名
1 弊社ホームページから
1 初めて登録・ 2 既に登録済
月／年例：09/10 カード記載どおりにご記入ください。
2 はい
「はい」にあたる傷病＊に関する診療費用（当該
傷病に起因する症状を含む）については、保険金
をお支払いできかねます。
保険契約申込人
（自署）
対象となるどうぶつについて、他の同種のペット保険等のご契約がありますか。
会社名
1 いいえ
ご注意
どうぶつのお写真提出について3つの方法からお選びください。
口座振替払い
口座振替をご希望のお客様へ
4 手術
！
傷病名
（アニコムクラブの共済契約を除く）
4
私は本紙裏面の支払規定の各条項を承諾の上、保険料を私名義のクレジットカード
（下記記載）
で貴社へ支払います。
2 通院
3 治療
1 治療中 2 経過観察中
西暦 20 年月日から西暦 20 年月日
2 はい
1 いいえ
1 検査
2 はい
1 いいえ
ご注意
「はい」にあたる疾病がひとつでもある場合、
ご
契約をお引受いたしかねますのでご了承願います。
傷病番号
告知欄これまで、先天性異常があるとの獣医師による診断を受けたことはありますか。
当該クレジットカードの有効性および与信の確認ができないときはカード番号
補償を開始できませんのでご注意願います。
（ご利用可能なカード ※左詰めで
はVISA、
マスター、JCB、アメリカン・エキスプレス、
ダイナースです。）
ご記入
ください。
種
1 いいえ
現在、治療中（入院中、投薬中）の傷害または疾病はありますか。または、過去６ヶ月以内に獣医師により、
手術を勧められたことがありますか。
告知欄
3 不明
引
5 0円
ｰ , 6 0 0円
プランコード
5 0円
ｰ , 6 0 0円
101
受
受
付
写真
●お支払いいただく保険料は、弊社で再計算の上、後日「ご契約内容のお知らせ」でお知らせいたします。
●ペット賠償責任特約のみの申込みはできません。
4
2
！
2 はい
疾病番号
①心疾患（弁膜症・不整脈・雑音・先天性心奇形等） ②股関節形成不全 ③膝蓋骨脱臼 ④大腿骨頭壊
死症 ⑤犬糸状虫症（フィラリア症） ⑥緑内障 ⑦白内障 ⑧骨折
3
〒
住
クレジットカードをご希望のお客様へ
2
1 いいえ
現在までに、次に掲げる傷病で獣医師による診察・治療・投薬・検査（定期的な診察・検査を含む）を受けた
ことがありますか。
フリガナ
名
名
クレジットカード払い
※告知書の有効期間は告知日より30日間となります。
現在、上記１．
２以外で経過観察中の傷病や症状（継続して症状や異常がある、定期的な検査がある、
など）はありますか。また、過去2ヶ月以内に動物病院において（往診含む）予防目的以外での診療を
お受けになりましたか。
（獣医師の診察の結果、問題ない旨の回答があった場合でもご記入ください。）
3 保険料の支払方法についてご選択ください。
1
どうぶつ名
2 の告知内容に該当する傷病の診療費用に関しては、
上記「特定疾病等不担保特約」の付帯により
保険金が支払われないことを了承します。
契約者と同一の場合はご記入不要です。
（被保険者の定義につきましては必ず 8 ページの重要事項説明書をご覧ください。）
姓
印
西暦 20 年月日
①悪性腫瘍 ②慢性腎不全 ③糖尿病 ④肝硬変（肝繊維症） ⑤副腎皮質機能低下症（アジソン病） ⑥副腎皮質
機能亢進症（クッシング病） ⑦甲状腺疾患 ⑧免疫介在性血小板減少症 ⑨免疫介在性溶血性貧血 ⑩巨大結腸症
⑪巨大食道症（食道拡張症） ⑫膵外分泌不全 ⑬猫伝染性腹膜炎 ⑭猫白血病ウイルス感染症
1
1 男性・ 2 女性
別
証＜保険会社使用欄＞
券
番
号
保険契約申込人
（自署）
告知日
1
4
以下告知欄記載事項 ∼ は事実の告知に相違あ
りません。
なお、告知した内容について、獣医師・動物病院等に照会される
場合があることに同意します。
自宅Eメール
被保険者
氏
アニコム損害保険株式会社御中
告知欄 ※検査の結果、異常がなかった場合は「いいえ」に該当します。
※追加申込みのお客様へ
携帯Eメール
左
の
余
白
部
分
に
の
り
づ
け
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て
右
面
の
A
と
貼
り
合
わ
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て
く
だ
さ
い
。
契約申込書告知書
告知欄現在、停留精巣（陰睾丸・片睾丸）の症状はありますか。
者
名
〒
ご記入に
関する
お願い
現在までに、次に掲げる疾病で獣医師による診察・治療・投薬・検査を受けたことがありますか。
申込印兼
重要事項説明書受領印兼
個人情報取扱同意印兼
診療記録開示同意印兼
意向確認印
フリガナ
約
①本告知書は申込書の一部となります。ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のお申込みに際しては、必ず申込書と
本告知書をあわせてご記入ください。
②どうぶつの健康状態について、以下の質問事項をよくお読みいただいた上で正確にご記入ください。
③ご記入された告知内容が事実と異なっていたり、事実をご記入されないなど告知内容に事実と相違がある場合には、
契約が解除されたり、保険金をお受け取りいただけないことがありますので十分ご注意ください。
1頭目の申込み追加申込み
2 お申込人（ご契約者）についてご記入ください。
契
氏
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
0.00
MB002-0904-0
のゆ
うう
ちち
どょ
ち銀
ら行
か以
一外
つ
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ご金
指融
定機
く関
だま
さた
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銀
行
預金者の
お名前
収納依頼企業アニコム損害保険株式会社
）
料金等の種類
以ゆ
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のちご指定
金ょ口座
融銀
1 普通預金
（総合口座）
機行
関
金融機関コード
ゆ
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ょ
銀
行
種目コード契約種別コード
銀
2
支店
出張所
農協
本店
漁協
労金
御
中
口座
番号
当座預金
店コード
通帳記号
166341
払込先
口座番号
行
信用金庫信用組合
00190ー5ー73326
通帳番号（右づめでご記入ください）
0
の
払込先
加入者名
三菱UFJニコス株式会社
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
受
付
印
金融機関使用欄
印
検
鑑
照
印
合
取
日附
扱店
印
保険料
お願い
※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
に不備がありましたら、下記該当箇所に○印を
つけて三菱UFJニコスへご返送ください。
1.印鑑相違 2.預金種目相違
3.印鑑不鮮明 4.名義人相違
5.口座番号相違 6.預金取引なし
7.支店名相違
8.その他（）
【不備返送先】
〒274-8790 日本郵便船橋東支店私書箱30号
三菱UFJニコス株式会社中央システムセンター宛
●
いゆ
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望
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お
客
様
へ
5
アニコム損保/生協用申込書付パンフ W546mm×H382mm（546x382（印刷可能範囲526x364））/表/2009.03.23 03.24an 03.25an 03.27an 04.01s 04.02s
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」契約申込書一般契約用（通信販売）
※この申込書は供給担当者にお渡しください。
担当者
センター
保障G（東都ライフサービス）
「月払い」もしくは「年払い」をご選択ください。どうぶつの種類、品種、年齢によって
異なります。
※家庭で飼養されている愛がん動物または伴侶動物、身体障害者補助犬法に定める身体障害者補助犬
が対象となります。
※事業用（興行用・闘争用・狩猟用等）の動物はご契約の対象となりません。
2 ページの基本保険料表をご覧ください。
詳しくは 2 保険料支払方法
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」契約申込書一般契約用（通信販売）
契約申込書告知書
2 新規ご契約の対象年齢（保険契約の始期日時点での満年齢となります。）
※この申込書は供給担当者にお渡しください。
10歳11ヶ月まで
A
6
※クレジットカード払いをご選択される場合は、ページの
「クレジットカード支払規定」を必ずご一読の上、
お申込みください。カード名義人はお申込人（ご契約者）
と同一名義に限ります。
猫
鳥
申込書
「クレジットカード払い」もしくは「口座振替払い」によるお支払いとなります。
（現金はお取扱いしておりません。）
7歳11ヶ月まで
犬
左
の
余
白
部
分
に
の
り
づ
け
を
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て
A
と
貼
り
合
わ
せ
て
く
だ
さ
い
。
1 保険料払込方法
犬・猫・鳥・うさぎ・フェレットの5種類がご契約いただけます。
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
契約申込書
保険料について
＊どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下どうぶつといいます。
！のりをつけすぎないようにご注意ください。
一般契約用（通信販売）
契約条件について
1 お申込みいただけるどうぶつ＊
申込書の左余白にのりをつけて A と貼り合わせてください。
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
契約のお申込みにあたって
うさぎ
3 ペット賠償責任特約・各種割引（マイクロチップ割引／多頭割引／継続割引）
フェレット
2 ページをご覧ください。
詳しくは 2つ折
さらに
20歳11ヶ月までご継続いただけます。
保険金請求方法について
3 その他の条件
保険金のご請求方法は、
以下の2通りです。
原則として、健康体であること。
ただし、治療中の傷害または疾病等がある場合でも、
「その傷害または疾病は保険の対象外」
とする条件（特定疾病等不担保特約）をつけてお引受ができる場合もあります。また、お申
込み時点で治療が終了している場合であっても、傷害または疾病歴によっては「その傷害
または疾病は保険の対象外」とする条件が付帯される場合もあります。なお、以下の疾病に
罹患している、または罹患している疑いがある場合には保険のお引受自体ができかねます
ので、あらかじめご了承ください。
①悪性腫瘍
②慢性腎不全
③糖尿病
④肝硬変（肝繊維症）
⑤副腎皮質機能低下症（アジソン病）
⑥副腎皮質機能亢進症（クッシング病）
⑦甲状腺疾患
インターネットでもお手続きできます。
便利
スピーディ
「診療記録簿」を対応病院に提示することにより、お客様は対応
病院に対し保険で支払われるべき金額を除いた診療費のお支払
いとなりますので、
とても便利にご利用いただけます。
ご契約後にお届けする
「診療記録簿」のイメージです。
※条件により、対応病院の窓口で精算できない場合があります。
詳しくは以下Q＆A「保険金請求について」をご覧ください。
⑧免疫介在性血小板減少症
⑨免疫介在性溶血性貧血
⑩巨大結腸症
⑪巨大食道症（食道拡張症）
⑫膵外分泌不全
⑬猫伝染性腹膜炎
⑭猫白血病ウイルス感染症
アニコム損保の「どうぶつ健保」対応病院は、四角い緑色のステッ
カーが目印です。最新の登録状況は
「アニコム損保動物病院検索サイト」でご確認ください。
URL：http://www.anicom-ah.com/
アニコム損保の「どうぶつ健保」未対応病院の場合
上記の疾病以外でも、傷害または疾病歴等によりお引受ができない場合もありますのであらかじめご了承
ください。
（審査結果の内容について開示することはできません。）
インターネットでのお手続き
簡単
アニコム損保の「どうぶつ健保」対応病院の場合
診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、被保険者自らが保険金請求書、診療明細書等を
弊社までお送りいただくこととなります。
弊社より書類の内容を確認させていただき、
ご指定の金融機関口座に保険金をお支払いします。
3 ページをご覧ください。
詳しくは、お申込手続きが完了した日の翌日、〈資料請求コード〉
インターネットからお申込みの場合は、
午前 0 時より補償開始！
詳しくはご契約後にお届けする「保険金請求方法のご案内」をご覧ください。
ご入力をお願いいたします。
アニコム損保
検索
03TM-0553-0904
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のお申込方法は2通りです。
商品内容全般について
クレジットカード支払規定
１．私は保険料を私が指定するクレジットカード（以下指定カードという）で既に指定カー５．紛失や変更等で指定カードの会員番号や有効期限が変更となった場合、私に事
ド発行会社に差し出し済みの会員規約に基づいて支払います。
前の通知なしに新しい会員番号や有効期限が指定カード発行会社よりアニコム
２．私からアニコム損害保険株式会社に申し出をしない限り、保険料を指定カードで前項
損害保険株式会社に通知されても異議ありません。
と同様に会員規約に基づいて継続して支払います。
６．私は指定カードの会員番号や有効期限が変更となった場合すみやかにアニコム
３．私は指定カード発行会社により私がアニコム損害保険株式会社に届け出た会員番号・
損害保険株式会社に通知します。
有効期限が更新された場合であっても保険料を異議なく支払います。
７．指定カードで支払った保険料については領収書は請求しません。
４．会員資格喪失等により、指定カード発行会社から指定カードによる保険料の支払契
約を解除されても異議ありません。
Q1 どうぶつの正確な生年月日がわからない場合でも契約できるの？
どうぶつの生年月日は、
「血統書」
「ワクチン証明書」
「診察券」などでご確認ください。
A これらの書類をお持ちでない場合や記載のない場合は、
かかりつけまたはお近くの動物
インターネット
でのお手続き
（ゆうちょ銀行からの自動払込みを除く）
１.預金の支払い手続きについては、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたし
ませんから貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。
２.指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再
度振替えられても異議ありません。
３.この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。
４.表面顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。
５.この取引について仮に紛議が生じても、貴店あるいは三菱UFJニコス株式会社の責によるものを除き、
すべて私と収納依頼企業との間において解
決するものとし、貴店および三菱UFJニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。
以上
でのお手続き
病院にて推定の年齢を確認の上、
ご記入ください。
※後日、弊社より血統書等の確認書類のご提出をお願いする場合や、動物病院に対しどうぶ
つの推定年齢を確認させていただく場合がありますので、
あらかじめご了承ください。
簡単
保険金請求について
アニコム損保
手術用診断書
（未対応病院で手術を受ける場合）
のりづけした上で、
供給担当者に
検索
〈資料請求コード〉
インターネットからお申込みの場合は、
ご入力を
お願いいたします。
お渡しください。
6 ページをご覧ください。）
（ 03TM-0553-0904
お手続方法別の比較表
補償開始
弊社に直接請求をする場合の必要書類
診療明細書または領収書
スピーディ
お申込手続きが完了した日の翌日、
午前0時より補償開始！
場合は、診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、ご請求書類を弊社までご送付（直
接請求）ください。
初年度保険契約の始期日からその日を含めて30日間（初年度待機期間）に診療を
受けたとき
同日に複数回通院した場合の 2回目以降の窓口での精算のとき
入院の場合で、入院期間がご契約の保険期間外にかかっているとき（次年度もご継
続いただいている場合を含みます。
）
弊社にて保険料の入金が確認できていないとき
適切にワクチン接種をしていたにも関わらず、予防措置の有効期間内で予防できる
感染症の治療を受けたとき（保険金のご請求の際には、発症日以前に接種したワク
チン証明書のコピーが必要となります。
）
など
保険金請求書
便利
申込書は
Q2 対応病院に「診療記録簿」を提示すれば窓口で精算できるの？
原則、窓口で精算できます。
A ただし以下の場合には、
被保険者から直接弊社にご請求いただくことになります。その
預金口座振替規定
申込書
補償開始
手続完了翌日から
30日以内に受けた
通院・入院なら、
「保険金請求書」はまとめて
1枚でOK！
当日
翌日
お手続完了
補償開始
（午前0時∼）
ただし補償開始日よリ30日間の「待機期間」が
ありますのでご注意ください。
※詳しくは、ご契約後にお届けする「保険金請求方法のご案内」にてご確認ください。
6
アニコム損保到着締切日（25日）翌々月1日から
当月
申込書返送
25日
到着
翌月
翌々月
補償開始
1日（午前0時∼）
ただし補償開始日よリ30日間の「待機期間」が
ありますのでご注意ください。
3
申込書の左余白にのりをつけて A と貼り合わせてください。
契約申込書
告知のみで OK! 翌日補償開始の
オンライン加入をぜひご利用ください。
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
一般契約用（通信販売）
！のりをつけすぎないようにご注意ください。
アニコム損保
検索
1 保険お見積りからお申込み、保険料のお支払いまで、インターネット上で
すべてのお手続きが完了します。
2
お申込手続きが完了した日の翌日、午前0時より補償を開始します。
3 ページをご覧ください。
詳しくは、左
の
余
白
部
分
に
の
り
づ
け
を
し
て
A
と
貼
り
合
わ
せ
て
く
だ
さ
い
。
A
アニコム生協用申込書つきパンフ B3折込（546x382（印刷可能範囲526x364））-4c P1-7 09.03.19an 03.23an 03.24an 03.26an 03.27an 03.31s 04.03s
年齢は、保険契約の始期日時点での
どうぶつの種類・年齢によって基本保険料は異なります。（）
どうぶつの満年齢となります。
基本保険料表
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」重要事項説明書
一般契約用〈通信販売〉
この重要事項説明書は、郵送でお手続きいただく際のご案内となっております。
インターネットでのお手続きの場合は、弊社ホームページの「オンライン加入」画面にてご確認ください。
犬
Aクラス
2,160
23,590
2,170
23,620
2,200
23,960
2,330
25,400
2,600
28,340
2,950
32,130
3,280
35,790
3,550
38,720
3,740
40,840
3,870
42,270
3,960
43,190
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
月払い
年払い
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
Cクラス
2,570
28,040
2,580
28,120
2,620
28,620
2,770
30,200
3,050
33,250
3,430
37,430
3,850
41,980
4,240
46,200
4,560
49,730
4,810
52,460
4,990
54,490
Dクラス
2,930
31,930
2,930
32,010
2,990
32,580
3,160
34,420
3,490
38,030
3,950
43,060
4,450
48,580
4,930
53,740
5,320
58,070
5,630
61,440
5,860
63,940
Eクラス
3,340
36,390
3,360
36,630
3,450
37,690
3,700
40,330
4,090
44,620
4,570
49,860
5,050
55,120
5,480
59,760
5,820
63,500
6,080
66,330
6,270
68,390
犬は品種によってクラスがA∼Eに分類され、
各保険料が異なります。
犬の品種別クラス分類表
ア行
アーフェンピンシャー
アイリッシュ・ウルフハウンド
アイリッシュ・セター
秋田
アフガン・ハウンド
アメリカン・コッカー・スパニエル
アメリカン・スタッフォードシャー・テリア
アメリカン・フォックスハウンド
アラスカン・マラミュート
イタリアン・グレーハウンド
イングリッシュ・コッカー・スパニエル
イングリッシュ・スプリンガー・スパニエル
イングリッシュ・セター
イングリッシュ・ポインター
ウィペット
ウエスト・ハイランド・ホワイト・テリア
ウェルシュ・コーギー・カーディガン
ウェルシュ・コーギー・ペンブローク
ウェルシュ・テリア
エアデール・テリア
オーストラリアン・キャトル・ドッグ
オーストラリアン・ケルピー
オーストラリアン・シェパード
オーストラリアン・シルキー・テリア
オーストラリアン・テリア
オールド・イングリッシュ・シープドッグ
Bクラス
2,370
25,810
2,370
25,820
2,380
25,980
2,470
26,970
2,710
29,590
3,070
33,540
3,460
37,750
3,790
41,350
4,040
44,050
4,210
45,900
4,320
47,120
A
E
D
C
C
D
C
D
E
C
B
D
C
C
B
D
A
B
A
C
B
B
C
A
A
D
カ行
カーリーコーテッド・レトリーバー
甲斐
キースホンド
紀州
キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル
キング・チャールズ・スパニエル
グレート・デーン
グレート・ピレニーズ
グレーハウンド
ケアーン・テリア
ケリー・ブルー・テリア
コーイケルホンディエ
ゴードン・セター
ゴールデン・レトリーバー
コリア・ジンドー・ドッグ
コリー
C
A
C
D
C
A
D
E
C
B
B
B
C
D
B
D
サ行
サモエド
サルーキ
シー・ズー
シーリハム・テリア
シェットランド・シープドッグ
四国
柴
シベリアンハスキー
D
C
C
A
B
B
B
E
シャー・ペイ
ジャーマン・シェパード・ドッグ
ジャーマン・ポインター
ジャイアント・シュナウザー
ジャック・ラッセル・テリア
スカイ・テリア
スキッパーキ
スコティッシュ・テリア
スタッフォードシャー・ブル・テリア
スタンダード・シュナウザー
セント・バーナード
タ行
ダックスフンド
（カニーンヘン）
ダックスフンド
（スタンダード）
ダックスフンド
（ミニチュア）
ダルメシアン
ダンディ・ディンモント・テリア
チェサピーク・ベイ・レトリーバー
チベタン・スパニエル
チベタン・テリア
チベタン・マスティフ
チャイニーズ・クレステッド・ドッグ
チャウ・チャウ
チワワ
狆（ちん）
トイ・マンチェスター・テリア
B
E
C
D
B
A
A
C
B
B
E
A
D
A
C
A
C
A
B
E
A
C
A
B
A
猫
鳥
うさぎ
フェレット
2,200
24,020
2,200
24,050
2,210
24,150
2,240
24,450
2,300
25,090
2,390
26,120
2,520
27,480
2,660
29,040
2,810
30,620
2,940
32,120
3,070
33,440
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
1,970
21,500
2,170
23,630
2,320
25,290
2,530
27,610
2,780
30,370
3,050
33,280
3,310
36,070
3,540
38,580
3,730
40,720
2,220
24,270
2,370
25,880
2,860
31,200
3,710
40,460
4,700
51,220
5,590
60,960
6,280
68,490
6,760
73,790
（単位：円）
※どうぶつの年齢が進行すること等により、ご継続の時点で基本
保険料が変更となります。
ただし、鳥の基本保険料のみ一律となります。
契約概要のご説明
●本概要はご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては普通保険約款・特約条項にてご確認ください。
またご不明な点や、
約款を参照される場合は、
ホームページをご覧いただくか弊社までお問い合わせ願います。
1 商品の仕組み
この保険は、保険の対象となる家庭で飼養されている犬・猫・鳥・うさぎ・フェレットのどうぶつ＊1が、病気・
ケガ＊2によって診療を受け、被保険者が支払った診療費を補償します。
＊1 どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下どうぶつといいます。
＊2 病気・ケガとは、約款上の「傷害または疾病」のことを指します。
2 補償内容
保険金をお支払いする主な場合
ご契約のどうぶつが傷害または疾病を被り、その直接の結果として、どうぶつが日本国内で診療を受けた
ことによって被保険者が支払った通院、入院および手術の診療費に対して保険金を支払います。支払わ
5 引受条件（保険金額等）
れる保険金の計算方法は「」をご確認ください。
保険金をお支払いできない主な場合
契約者・被保険者等の
行為によるもの
●契約者、被保険者等による故意または重大な過失、被保険者の自殺
行為、犯罪行為または闘争行為が原因で生じた傷害および疾病等
自然災害によるもの
●地震、噴火またはこれらによる津波、風水害等の自然災害が原因で生じた
傷害および疾病
先天性異常・既往症等
●ご契約の始期日以前に被っていた傷害および疾病ならびに発症している先天性異常等
申込書の品種記入欄には、下表から正式品種をご記入願います。
E
D
E
ドーベルマン
ドゴ・アルヘンティーノ
土佐
ナ行
ナポリタン・マスティフ
日本スピッツ
日本テリア
ニューファンドランド
ノーフォーク・テリア
ノーリッチ・テリア
E
A
A
E
A
A
ハ行
バーニーズ・マウンテン・ドッグ
パグ
バセット・ハウンド
バセンジー
パピヨン
ハリア
ビアデッド・コリー
ビーグル
ビション・フリーゼ
プードル（スタンダード）
プードル（トイ）
プードル（ミディアム）
プードル（ミニチュア）
ブービエ・デ・フランダース
E
D
D
B
B
C
E
B
C
C
B
C
B
D
プーミー
プーリー
プチ・バセット・グリフォン・バンデーン
プチ・ブラバンソン
フラットコーテッド・レトリーバー
ブリタニー・スパニエル
ブリュッセル・グリフォン
ブル・テリア
ブルドッグ
ブルマスティフ
フレンチ・ブルドッグ
ペキニーズ
ベドリントン・テリア
ベルジアン・シェパード・ドッグ（グローネンダール）
ベルジアン・シェパード・ドッグ（タービュレン）
ベルジアン・シェパード・ドッグ（マリノア）
ベルジアン・シェパード・ドッグ（ラケノア）
ボーダー・コリー
ボーダー・テリア
ボクサー
ボストン・テリア
北海道
ポメラニアン
ポリッシュ・ローランド・シープドッグ
ボルゾイ
ボロニーズ
B
B
B
A
D
B
A
E
E
E
D
C
A
C
C
C
C
B
A
D
C
B
C
B
C
A
マ・ヤ行
マスティフ
マルチーズ
マンチェスター・テリア
ミニチュア・シュナウザー
ミニチュア・ピンシャー
ミニチュア・ブル・テリア
ヨークシャー・テリア
E
C
A
B
C
E
C
ラ行
ラージ・ミュンスターレンダー
ラサ・アプソ
ラブラドール・レトリーバー
レークランド・テリア
レオンベルガー
ローデシアン・リッジバック
ロットワイラー
C
C
C
A
D
D
C
ワ行
ワイアー・フォックス・テリア
ワイマラナー
C
D
【混血犬（ミックス犬）の場合】ご契約時の体重により
10Kg未満
A
10Kg以上20Kg未満
B
20Kg以上30Kg未満
C
30Kg以上45Kg未満
D
45Kg以上
E
（保険制度運営上）
傷害・疾病に
あたらないもの等
●交配、妊娠、出産、早産、流産、帝王切開、人工流産ならびにこれらによって生じ
た症状および傷害または疾病等
●安楽死、遺体処置等
●停留睾丸、臍（サイ：へそ）ヘルニア、そけいヘルニア等
●去勢（停留睾丸による去勢を含む）、避妊手術およびそれらに起因する症状・治療等
●爪切り（狼爪（ろうそう）の除去を含む）
、肛門腺しぼり、耳掃除等
●乳歯遺残、歯石取り、うさぎの過長歯にかかるすべての処置（不正咬合を含む）等
●断耳、断尾等
●ノミ・マダニ・ミミヒゼンダニ
（ミミダニ）の駆除費用等
●ワクチン等の予防措置により予防できる疾病（ただし、予防措置の有効期間内を除く）
●ワクチンアレルギー
予防費用等
●狂犬病予防接種、ワクチン接種、フィラリア予防の費用等
●予防目的のみで受診した際の初診料・再診料等
検査・代替医療等
●健康診断、症状を伴わない血液検査・糞便検査等
●中国医学（鍼灸を除く）
、ホメオパシー、減感作療法等
治療費以外の費用等
●入院中の食餌に該当しない食物および療法食、サプリメント・ビタミン剤
等の健康食品、医薬部外品、シャンプー（薬用シャンプーおよび医薬品
シャンプーを含む）
、イヤークリーナー等のお持ち帰り用品等
●カウンセリング料、指導料、保険金請求書類等の送付料等
治療付帯費用等
●時間外診療費、往診料、文書作成料等
など
※詳細につきましては普通保険約款・特約条項でご確認ください。
3 付帯できる主な特約条項とその概要
主な特約条項とその概要は以下のとおりです。
特約名
さらにあんしんをプラスできる
あんしんの特約
ペット
賠償責任特約
割引制度
ペット賠償責任特約をご用意。
ご契約いただいているどうぶつが、他人に噛みつい
たり引っかいたりすること等によって他人に身体
障害や財物損壊の被害を与え、法律上の損害賠償
責任が生じた場合
1事故につき1,000万円を限度に補償いたします。
ただし1事故につき、3,000円を
自己負担額とします。
（）
マイクロチップ
割引
各種割引制度もあります。
月払い
50円年払い
600円
マイクロチップが装着されており、申込書の「どうぶつについて」にマイクロチップ番号を
記入していただいた場合は、
この割引を適用させていただきます。
※脚環・入れ墨等につきましては、
マイクロチップ割引の対象とはなりませんのでご注意ください。
この特約を付帯されることによる追加保険料は、
月払い
ぜひご利用ください。
多頭割引
140円、年払い1,500円となります。
月払い
50円年払い
600円
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の2頭（羽）目以降の契約に対し、
この割引を適用させていただきます。
例えば「お散歩中に自転車と接触し相手の方にケガをさせた。」など
思いがけないトラブルが起こる可能性があります。
●1頭（羽）目のご契約に多頭割引は適用されません。
●2頭（羽）目以降のご契約の「契約者氏名・住所・電話番号」が同一の場合に限ります。
●1頭（羽）目および2頭（羽）目以降のご契約の商品プランが、いずれも「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の場合に限り
ます。
（ペットショップで犬・猫を迎えられた際にご契約いただく商品プラン「どうぶつ健保べいびぃ」
「どうぶつ
健保すまいるべいびぃ」
「どうぶつ健保すまいるふぁみりぃ」の初年度は該当しませんのでご了承ください。
継続割引
次年度
5％割引
5％の割引を適用させていただきます。
特約の概要
初回保険料の口座振替等
に関する特約条項
契約者と弊社との間に、
あらかじめ保険料を口座振替等の方法により払い
込むことについての合意がある場合に適用されます。
保険契約の継続に関する
特約条項
お申し出がない限り満期後は自動継続とさせていただきます。なお、事前に
継続契約についてのご案内をさせていただきますので、継続を希望されない
場合には、満期日が属する月の3ヶ月前の末日までに必ずお申し出ください。
通信販売に関する
特約条項
通信手段（おもに郵送・情報処理機器等）の利用により保険の内容を
理解し、
その利用によって保険契約を締結することが可能となります。
加入審査の省略に関する
特約条項
当社が定める告知書を提出した場合には、契約申込時の獣医師の診断
（加入審査）が省略されます。
保険料分割払特約条項
（一般用）
保険料を保険証券等記載の回数および金額に分割して払い込む場合に
適用されます。
契約申込書・お写真等の送付締切日は、毎月25日必着、翌々月1日が契約の始期日となります。
簡単・便利・スピーディ
（例） 5／
2
25 まで
6月中
7／
1
アニコム損保
到着締切日
始期月
前月
始期月
の1日
ご契約に関する書類等
をお送りします。
保険契約の始期日
3 ページを
詳しくは保険期間 1年間
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみ
りぃ」
には、待機期間があります。
7 ページの
「重要事項説明書
詳しくは、■
4 保険期間」
■
をご覧ください。
！
保
険
料
の
お
支
払
い
CREDIT
CARD
●●銀行
通帳
クレジットカード払いの場合カード決済日は始期月の当月の 1 日
※カード決済日がカードご利用日となります。カード会社発行のご利用
明細にてご確認ください。また、金融機関からのお引去日につきまし
ては、カード会社により異なりますので、発行元カード会社へお問い
合わせくださいますようお願い申し上げます。
ケガの
場合
31日目
▼
○ 初日の7月1日から補償します！ ※始期日以降に発生したケガが対象です。
71
病気の
場合
7 30 7 31
○ 31日目の7月31日から補償します！
× 待機期間（30日間）
※31日目以降に発症した病気が対象です。
保険契約の始期日から30日間を指し、この30日間は病気の補償はされま
待機期間とは？せん。始期日前もしくは待機期間中に病気を発症した場合、通院・入院・
手術をされても保険金のお支払対象とはなりませんのでご了承ください。
5 引受条件（保険金額等）
保険金額の設定について
どうぶつの病気・ケガに対し、保険の対象となる診療費の50％をお支払いします。ただし、通院・入院・手術
といった診療形態ごとの支払限度額および限度日数（回数）
を超えないものとします。
保険の対象となる診療費の
50 ％をお支払いします｡
通院
支払限度額
入院
手術
10,000円まで／1 10,000円まで／1 100,000円まで／1
20日／
20日／
2回／
日
限度日数（回数）
日
年間
回
年間
年間
●同日に複数回通院した場合、通院日数は1日とみなします。この場合は、保険の対象となる診療費を合算
の上、1日の支払限度額を上限として保険金を計算します。
●入院日数のカウント方法は、例えば2泊3日の場合であれば入院3日となります。
●手術の場合には通院もしくは入院がセットとなり、
それぞれ上記支払限度額が適用されます。
→ 例えば、2泊3日の入院中に手術を1回した場合は、入院3日に手術1回の限度額を合算して適用します。
●同一原因による2回目以降の手術は、獣医学上止むを得ない場合に限りお支払対象となります。
●ワクチン等により予防可能である犬ジステンパーウイルス感染症、
フィラリア感染症、狂犬病などは病
気の発症日が、
その予防措置の有効期間内であった場合に限り保険金をお支払いします。
6 保険料に関する事項
保険料はどうぶつの種類・品種および年齢などにより決定されます。また、年齢に応じて変更されますの
で、保険契約ごとに保険料は異なります。
継続契約の保険料は、変更されることがありますので満期前に書面にてご案内いたします。
7 保険料の支払方法・払込方法
保険料の支払方法は、クレジットカードまたは口座振替でのお支払いとなります。
（現金払いはお取扱いしており
ません。）払込方法は、保険料の全額を1回で払い込む「年払い」と12分割して払い込む「月払い」があります。
2 ページ記載のどうぶつの「年払い」基本保険料に対し、
※月払いの基本保険料は、 10％の割増を適用
し12分割したものです。
（10円未満四捨五入）
保険契約の始期日の属する月（以降「始期月」といいます。）に初回保険料を引落としします。
月払いの場合は、始期月に12 分割した2 回分の保険料をお支払いいただき、翌月以降 10ヶ月間は1 回
分ずつの保険料を順月でお支払いいただきます。
○ 口座振替の場合・・・・・・当月12日（金融機関休業日の場合は翌営業日）
○ クレジットカードの場合・・・当月1日ご利用日
（例）
7月が始期月の場合
年払い
月払い
！
7月
1
1
2
12
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
1
12
ご注意
6月
万が一、スケジュールどおり保険料をお支払いいただけない場合には、
保険料のお支払いが保険料のお支払い前に生じた傷害または疾病に起因する診療費に対
遅れた場合
しては、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。
クレジットカードによる保険料
支払に関する特約条項
保険料の支払いがクレジットカードによる場合に適用されます。
9 配当金に関する事項
特定疾病等不担保
特約条項
保険証券等に記載の特定の傷病（傷害または疾病）に関する診療費用を、
保険金の支払いの対象としない場合に適用されます。
10 解約に伴う返還保険料の有無
ペット賠償責任
特約条項
別に定める特約保険料のお支払いをいただくことにより付帯されます。保険の
対象となるどうぶつが起こした噛みつき、引っかき等の加害事故によって、他人
の身体や財物に損害を与え、被保険者に法律上の損害賠償責任が生じた場合、
1事故につき保険証券記載の支払限度額範囲内で補償します。
１事故につき、3,000円を損害額から控除して支払うものとします。
事故を起こされた場合、損害賠償事故に関わる相手方との示談については、
弊社へご相談の上お進めください。
この保険には満期返戻金および契約者配当金はありません。
※詳しくは特約条項にてご確認ください。
インターネットなら
保険契約の始期日
▼
［ご契約内容により付帯される特約条項］
次年度ご継続いただいた契約の保険料に、
保険契約の始期日までおよびそれ以降のスケジュール
保険期間の開始後、待機期間があります。ただし、次年度以降の自動継続契約には適用されません。
〔保険契約の始期日が7月1日の場合〕
8 保険料をお支払いいただくスケジュール
［すべてのご契約に付帯される特約条項］
保険金をお支払いできない主な場合
●被保険者と同居する親族に対する賠償責任
●地震、
噴火またはこれらによる津波、
風水害等の自然災害が原因で生じた
賠償責任
●被保険者が所有、使用または管理する他人の財物についての賠償責任
など
●この「契約概要のご説明」はお客様がペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のご契約申込みに際して、商品内容をご理解いただくために必要な事項を
記載したものです。
ご契約の前に必ずお読みいただき内容をご確認の上、
お申込みくださいますようお願い申し上げます。
4 保険期間
この保険のご契約期間は、１年間となります。毎月２５日までに申込書が弊社に到着した場合は、翌々月１日の
午前０時を始期とし、１年後の応当日前日の午後１２時を満期とします。ただし必要書類に不備がある場合等、
弊社が契約の引受に関する審査を終了することができない場合には、保険始期を繰延べすることがあります。
その繰延べにより保険始期におけるどうぶつの年齢が変わる場合には、その変わった年齢による保険料を適用
します。その場合には弊社からの通知等により、変更後の保険期間や保険料等をお伝えします。
ご契約を解約（解除をいいます。）される場合には、直接弊社までご連絡ください。なお解約に際しては、
解約時の条件によりご契約の保険期間のうち未経過であった期間の保険料を返還保険料としてお支払
いする場合があります。詳しくは直接弊社までお問い合わせください。
弊社へのご意見・苦情等のお問い合わせは
お客様
相談センター
受付時間：平日 9：30∼17：30／土曜 9：30∼15：30
0800-111-1091（日・祝日および年末年始は除く）
URL: http://www.anicom-sompo.co.jp/ 携帯電話・PHSからはこちらへ 03-6810-2315
※サービス向上のため、通話内容を録音させていただく場合があります。
■ 保険会社との間で問題を解決できない場合には、
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」にご相談いただくこともできます。
また、斡旋・調停を行なう機関のご紹介もいたします。
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」
0120-107-808
受付時間：平日9：00∼18：00（土日・祝日および年末年始は除く）
携帯・自動車電話・ＰＨＳ・衛星電話からは 03-3255-1306 をご利用ください。口座振替払いの場合始期月の当月の 12 日
（金融機関休業日の場合には翌営業日）
7
アニコム生協用申込書つきパンフ B3折込（546x382（印刷可能範囲526x364））-4c 表1-4 09.03.19an 03.23an 03.24an 03.25an 03.26an 03.27an 3.30an 03.31s 04.03s
注意喚起情報のご説明
●この「注意喚起情報のご説明」はお客様がペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のご契約申込みに際して、特にご注意いただきたい事項を記載した
ものです。
ご契約の前に必ずお読みいただき内容をご確認の上、
お申込みくださいますようお願い申し上げます。
●本注意喚起情報はご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては普通保険約款・特約条項にてご確認ください。
またご不明な点や、約款を参照される場合は、
ホームページをご覧いただくか弊社までお問い合わせ願います。
1 クーリングオフ制度（契約申込みの撤回等について）
解約までに保険金を支払うべき
診療費が発生していない場合
保険期間が1年以下の保険契約は、
クーリングオフ
（保険業法第309条第1項に規定する保険契約申込み
の撤回等）の規定でも対象とはされておりませんが、弊社ではクーリングオフのお手続きを次のとおり受付け
ております。
（1）お手続期間:「お客様がご契約を申込まれた日」または「クーリングオフ説明書（この冊子）
を受領され
た日」のいずれか遅い日を起算日として8日以内であれば、
クーリングオフを行うことができます。
（2）
クーリングオフされる場合は、
はがきに次の必要事項をご記入の上、上記期間内（8日以内の消印有
効）に必ず郵便にてご通知ください。なお、
ご契約を申込まれた代理店では、
クーリングオフのお申し
出を受付けることはできませんのでご注意ください。
【記入必要事項】①ご契約をクーリングオフする旨の記載
②ご契約を申込まれた方の住所、氏名（捺印もしくはフルネームサイン）、電話番号
③ご契約を申込まれた年月日
④ご契約を申込まれた保険の内容 a.証券番号 b.ご契約を申込まれたどうぶ
つの種類および犬・猫の場合は品種
⑤ご契約を申込まれた弊社代理店名
［送付先］〒161-8546 東京都新宿区下落合1-5-22 アリミノビル2F
アニコム損害保険株式会社業務管理部業務管理課クーリングオフ係行
（3）保険料の返還：クーリングオフされた場合には、既にお支払いになった保険料はお客様に返還いたします。
また、弊社および弊社代理店はクーリングオフによる損害賠償または違約金は一切請求いたしません。
！
年払い
申込書
被保険者とは、保険の補償を受ける人のことをいいます。
！
ご注意
次の計算式にて算出される返還保険料を、保険契約者に支払います。
保険料は返還しません。
（式）年払保険料×（１−保険始期日から解約日までの期間に応じた下表の割合）
どうぶつが死亡した場合は、保険契約は失効となります。この場合の返還保険料については、次のとおりとなります。
失効までに保険金を支払うべき
診療費が発生していない場合
年払い
4 保険期間ならびに保険期間の始期および満期
保険期間は1年間となります。保険期間は初日の午前０時を始期とし、始期の属する日の1年後の応当日前日
午後12時を満期とします。ただし保険期間が始まった後であっても、弊社が所定の保険料を領収する前に生
じた病気やケガに対しては、保険金をお支払いできません。なお、特約を付帯している場合には、
その特約の
規定により保険責任を判断します。
5 保険金をお支払いできない主な場合
7 ページの「契約概要のご説明 2 補償内容／保険金をお支払いできない主な場合」をご覧ください。
失効までに保険金を支払うべき
診療費が発生していた場合
次の計算式にて算出される返還保険料を、保険契約者に支払います。
（式）年払保険料×（１−保険始期日から失効日までの日数／365）
保険料は返還しません。
未経過期間に相当する
次の計算式にて算出される返還保険料を、保険契約者に支払います。
月払い（式）
（分割保険料×１２）×（未経過月数／１２）ただし、既経過期間中にお支払保険料の全額を、一時に
いいただいていない保険料がある場合はそのお支払いをいただきます。お支払いいただきます。
9 保険会社破綻時の取扱い
引受保険会社である弊社の経営が破綻した場合等には、保険金、返還金等の支払いが一定期間凍結さ
れたり、金額が削減されることがあります。このペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」は、
「損害保険契約者
保護機構」の補償対象となっており、万が一弊社が経営破綻した場合の保険金、返還金等は原則として
80％（経営破綻後3ヶ月以内に発生した保険事故にかかる保険金は100％）補償されます。
弊社へのご意見・苦情等のお問い合わせは
お客様
相談センター
ご契約者の住所などを変更される場合にも弊社にご通知ください。ご通知がないと重
要なお知らせやご案内ができません。
受付時間：平日 9：30∼17：30／土曜 9：30∼15：30
0800-111-1091（日・祝日および年末年始は除く）
URL: http://www.anicom-sompo.co.jp/ 携帯電話・PHSからはこちらへ 03-6810-2315
※サービス向上のため、通話内容を録音させていただく場合があります。
■ 保険会社との間で問題を解決できない場合には、
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」にご相談いただくこともできます。
また、斡旋・調停を行なう機関のご紹介もいたします。
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」
0120-107-808
携帯・自動車電話・ＰＨＳ・衛星電話からは 03-3255-1306 をご利用ください。 ◆ 個人情報の取扱いに関するご案内◆
弊社およびアニコムグループ各社は、本契約に関する個人情報（過去に取得したものを含みます。）
を保険引
受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・
提供、アンケート等を行うために利用する他、以下①から④の利用・提供を行うことがあります。なお、
センシティ
ブ情報の利用目的は、法令により業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険
仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して個人情報を提供すること
②契約締結、契約内容変更、保険金支払い等の判断をする上での参考とするために、個人情報を他の損害保険
会社（少額短期保険業者を含みます。）
または、社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること
③弊社とアニコムグループ各社との間または弊社と弊社の提携先企業等との間で商品・サービス等の
提供・案内のために、個人情報を共同して利用すること
④再保険引受会社等における再保険契約の締結、継続・維持・管理、再保険金支払等に利用するため
に、個人情報を再保険引受会社等に提供すること
弊社およびアニコムグループ各社における個人情報の取扱い、
アニコムグループ各社の範囲、
アニコ
ムグループ内における個人情報の管理責任者および各種商品やサービスの一覧などについての詳細
は、弊社ホームページ（http://www.anicom-sompo.co.jp/）
をご覧ください。
ご存じ
か
す
で
ご契約を解約（解除をいいます。）
される場合には、弊社までご通知ください。解約の条件によっては弊社
の定めるところにより、保険料を返還または未払い保険料を請求させていただくことがあります。また返還
される保険料がある場合でも、多くの場合で払い込まれた保険料の合計額より少ない金額となりますので、
十分にご検討ください。解約の場合の返還保険料については、次のとおりとなります。
保険金のご請求はこのカードを窓口で提示するだけ！
アニコムに入って
いるんですが。
する
にお届けージです。
ご契約後
イメ
録簿」の
記
療
診
「
対応病院の目印は
緑のステッカーです！
自動継続について
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」は「保険契約の継続に関する特約条項」を付帯してお引受させていただいており
ますので、お申し出がない限り満期後は自動継続とさせていただきます。満期日が属する月の3ヶ月前の末日までには継
続契約についてのご案内をさせていただきますので継続をご希望されない場合には、その際に必ずお申し出ください。
なお、保険契約のご継続は、継続契約の始期日時点での年齢が、20歳11ヶ月までのご契約となります。
※現時点では自動継続の予定となっておりますが、商品改定により保険料、補償内容などが変更されることがあります。
保険料控除について
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」は、保険料控除の対象にはなっておりませんのでご注意ください。
事故が起こったときの手続き
ご契約のどうぶつが、他人に噛みついたり引っかいたりする等の事故が発生した場合には、
すみやかに
弊社までご連絡ください。
事故に関わる相手方との示談交渉は必ず事前に弊社へご相談の上、進めてください。
ご不明な点は、
ホームページをご覧いただくか電話にてお問い合わせください。
受付時間
平日 9：30∼17：30 土曜 9：30∼15：30
（日・祝日および年末年始は除く）
お預かり
します。
〈取扱代理店〉保険契約締結の媒介を行います。
東都生活協同組合代理店
有限会社東都ライフサービス
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
〒157-0061 東京都世田谷区北烏山7-2-36
※ 申込書提出後、10日以内に東都ライフサービスより受取ハガキを送付いたします。
（受付時間：9：00∼17：00 祭日も可・土日休業）
アニコム損保対応病院
検索
http://www.anicom-ah.com/
「どうぶつ健保」未対応病院の場合
診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、
ご請求書類を弊社までお送りください。
支払限度額
●お問い合わせの際に必要となりますので、提出日のご記入をお願いいたします。
最新情報はWebで！
治ってよかったですね！
アニコムにお入りいただいてい
るので、
合計10,000円のところ、
お支払金額は5,000円になります。
※ 条件により、直接弊社へご請求いただく場合があります。その場合は、診療費の
全額を一旦お支払いいただいた上で、
ご請求書類を弊社までお送りください。
支払限度額および
限度日数（回数）
URL: http://www.anicom-sompo.co.jp/
0120-17-7625
〒161-8546 東京都新宿区下落合1-5-22 アリミノビル2F
本当だね。
よかった！
わかりました。
※サービス向上のため、通話内容を録音させていただく場合があります。
8
手続き簡単
だったね。
モモちゃん、
もう大丈夫だよ
保険金請求に必要な書類を診療日からその日を含めて30日以内に提出しなければなりません。アニコム
損保の「どうぶつ健保」対応病院において「診療記録簿」を提示して診療を受けた場合は、被保険者等
に代わって当該対応病院が弊社へ保険金を請求、受領することとなります。なお、保険金請求権について
は、時効がありますのでご注意ください。詳しくは、弊社までお問い合わせください。
0800-888-8256 03-6810-2314
〈引受保険会社〉
全国すべての動物病院での診療費が対象です。
世界でたった1枚の
「診療記録簿」をつくりませんか
「どうぶつ健保」対応病院の場合
保険金の請求について
携帯電話・PHSからはこちらへ
ホームページからもお問い合わせ・ご質問を受付けております。
50.7%
1年の契約期間中に約半数の方が、1度は保険を利用されます。
補償内容について
あんしんサービスセンター
49.3%
利用実績なし
〈200１年1月∼2008年9月までの弊社およびanicom（動物健康促進クラブ）のデータを使用〉
アニコム損保ならでは
∼ その他ご注意事項 ∼
7 解約と返還保険料
利用実績あり
？
受付時間：平日9：00∼18：00（土日・祝日および年末年始は除く）
6 月払い保険料の払込期日
●払込期日
保険証券等にてご確認いただいた上で、払込期日までに保険料をお支払いください。なお月払いの場
合の払込期日は、以下のとおりとなります。
（１）第１回分割保険料（２ヶ月分）の払込期日＝保険始期が属する月（以降「始期月」といいます。）の月末
（２）第２回目以降分割保険料の払込期日＝第１回分割保険料の払込期日が翌月以降の毎月末日
●保険料の払込猶予期間
払込期日から、
その日の属する月の翌月末日までは、保険料の払込猶予期間となります。この期間内に
保険料をお支払いいただければ、保険契約自体は有効となりますが、
この期間内においては、対応病院
での窓口精算はできません。
●払込猶予期間を過ぎても、保険料をお支払いいただけなかった場合の取扱い
保険契約は解除され、保険金が支払われませんのでご注意ください。
No.1
8 契約の失効
3 告知義務・通知義務等
（1）契約締結時における注意事項（申込書の記入上の注意事項）
お客様には、
ご契約時に保険会社に重要な事項をお申し出いただく義務(告知義務)があります。申込書記載事項が事実と異なる場合には、
ご契約を解除させていただくか、保険金をお支払いでき
ないことがあります。特に以下のような事項については十分にご注意願います。
・保険の対象となるどうぶつの種類、品種、性別、体重〔混血犬（ミックス犬）の場合〕
と保険契約の
始期日時点での満年齢
・保険の対象となるどうぶつの過去の病歴および現在の健康状態（健康状態などにより、特定の傷
害・疾病をお支払いの対象としない条件でお引受できる場合やお引受ができない場合があります。）
・他のペット保険契約（重複保険契約）等の有無
（2）契約締結後における留意事項（通知義務等）
ご契約後、他のペット保険契約（重複保険契約）等を締結する場合等には、すみやかに弊社までご通知ください。
ご通知がないときはご契約を解除させていただくか、保険金をお支払いできないことがあります。など
新規契約件数
＊ペット保険を販売している損害保険会社（少額短期保険業者
を含みません。
）の2008年度上半期の新規契約件数による比較
既経過期間 1ヶ月まで 2ヶ月まで 3ヶ月まで 4ヶ月まで 5ヶ月まで 6ヶ月まで 7ヶ月まで 8ヶ月まで 9ヶ月まで 10ヶ月まで 11ヶ月まで 12ヶ月まで
割合 12％ 20％ 28％ 36％ 44％ 52％ 60％ 68％ 76％ 84％ 92％ 100％
2 ご契約に際してご確認ください。
申込書は保険会社と契約内容を取り決めする大切な書類です。ご契約者自身が記入の上、
お書きになった内容を十分お確めいただき、
ご署名・捺印をお願いいたします。
新登場！
解約までに保険金を支払うべき
診療費が発生していた場合
短期料率表（一般契約用）
クーリングオフのお申し出時点で、既に保険金をお支払いする事由が生じているにも
被保険者
がおすすめします。
＊
次の計算式にて算出される返還保険料を、保険契約者に支払います。
未経過期間に相当する
月払い（式）
（分割保険料×12）×（未経過月数／12）ただし、既経過期間中に保険料の全額を、一時に
お支払いいただいていない保険料がある場合はそのお支払いをいただきます。お支払いいただきます。
ご注意関わらず、知らずにお申し出された場合は、
そのお申し出の効力は生じないものとします。
保険契約者とは保険契約を申込む人のことであり、保険契約締結後、保険会社との間の
保険契約者
契約上の様々な権利（契約内容変更などの請求権）
と義務（保険料のお支払い義務）
を
（お申込人）
持つ人をいいます。
ペット保険
限度日数（回数）
どうぶつ＊1 の病気・ケガに対し、
＊1．
どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下、
どうぶつといいます。
＊2．
お支払保険金は、予防費用等お支払対象とならない費
用を除いた診療費に50％を乗じた額となります。ただし、
通院・入院・手術といった診療形態ごとの支払限度額
および限度日数（回数）
を超えないものとします。
＊2
保険の対象となる診療費の50%をお支払いします。
通院
入院
10,000円
20日
まで/1日
/年間
手術
10,000円
20日
まで/1日
/年間
100,000円
2回
まで/1回
/年間
自信をもっておすすめする
ペット保険です。
詳細は、次のページをご覧ください。
申込書提出日年月日
PB012-0904-0
0.00
1

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