第１号様式（第７条関係） 重度心身障がい者医療費受給者証交付申請書 年 月 日 （あて先）江別市長 申請者 住 所 氏 名 対象者との続柄 電話番号 下記のとおり重度心身障がい者医療費受給者証の交付を申請します。 記 受 給 者 番 号 住所 フ リ ガ ナ 対象者 氏 名 申 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 年 第 月 日 号 障 等 育 帳 交付年月日 番 号 年 第 月 日 号 判 定 判 定 (診 断) 判定(診断) 年 月 日 機 関 名 年 月 日 総 判 (診 合 定 断) 医療保険 容 受給資格要件の状況 内 交付年月日 番 号 判 定 知能指数の 請 身体障害者手帳 精神保健手帳 療 手 害 の 級 被保険者 記号 番号 保険者名 保険者番号 付加 給付 級 Ａ ・ Ｂ 重 中 軽 有 度 度 度 ・ 無 添 付 書 類 □所得課税証明書 同 意 書 この申請及び今後の更新並びに医療費の受給等に関し必要がある場合には、私と私の属する世 帯の世帯主及び世帯員の所得等の状況について調査することに同意します。 申請者（生計中心者） 認定事由 認定年月日 年 備 考 月 日
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