TOYO TIRES presents TRUST CIRCUIT RUN EAST ドリフト&グリップ走行会　申込書 ●FAX送信先: 0479-77-2539 ●郵送先〒289-1605 千葉県山武郡芝山町大台3155-5 芝山第二工業団地サーキットラン受付係 8/10までにエントリー&入金をしていただけると¥1,000OFFになります。申し込み書類送付後、５日以内に指定口座へ参加料金をお振込ください。参加料金ドリフト¥12,000 / グリップ ¥13,000 ドライビングレッスン、屋根付きピットを希望の方は別途料金と一緒にお振込ください。【振込先口座】三井住友信託銀行（銀行コード 0294）　支店名：千葉支店普通預金：8153038 株式会社トラストエントリーショップ名（ショップ様経由でのエントリーの場合、記入してください）開催日　2016年9月10日（土）開催場所　日光サーキットふりがな氏名生年月日男女血液型エントリー名西暦　年月　日　歳型　RH （+　•　−) （WEBやタイム表等で名前を掲載する際に使用させていただきます）〒（　）住所電話番号自宅緊急氏名　続柄連絡先電話番号携帯車種　参加車両 EG型式　使用タイヤ参加クラス ※ドリフトかグリップどちらかに○をつけてください車両型式　排気量　色装着しているトラスト製パーツパワー　PS タイヤブランド/製品名タイヤブランド/製品名フロントリアサイズドリフトサイズ初級 •　上級 ←日光が初めての場合、他のサーキットのタイムを記入日光サーキットでのタイムサーキット名（　）グリップ　□サーキットは未経験屋根付きピットドライビングレッスン申込定員に達しましたので、募集を締め切りましたドリフトレッスンは申込を終了しました □グリップレッスン申込レッスン料　別途 ¥3,000 定員になり次第、募集を締め切らせていただきます誓約書主催者殿私は本走行に参加するにあたり、関連して起こったあらゆる事故で、私自身の受けた損害において必ず自己で責任をとり、その損害について弁償することも合わせて誓約致します。尚、前記の事は、事故が手違いなどによって起因した場合であっても変わりありません。又、いかなる場合であっても主催者の指示に従います。以上、本人署名をもって誓約致します。参加申込書に署名捺印頂くことによりサーキット側の保険に加入して頂いたものとみなし申し込み受理後は、いかなる場合においても参加料の返還には応じられませんのでご了承ください。 2016年　月　日本人署名印保護者署名印 ※参加者が20未満の場合、保護者の署名•捺印が必要です株式会社トラスト〒289-1605 千葉県山武郡芝山町大台3155-5 芝山第二工業団地 TEL.0479-77-3000 受領日スタ受付No フ記入