本庄軽ｏｎｅ耐久２０１６走行会クラス参加申込書参加希望日記入→ 第　戦　ゼッケン（主催記入）月　日 ※参加者性　別ハンドルネーム（未記入者は本名）フリガナハンドルネームで表彰結果を公開予定男・女氏　名生年月日年　月　日(　歳) 血液型型（　Rh　＋　・　－）〒住　所電　話携帯番号免許証番号 ※参加車両（１０３ｄBの音量規制あり）車種（例：ミラ）車両型式（例：L７００Ｓ）色チーム名登録No. （例：本庄500さ１１－１２）ラジアル・Ｓタイヤ使用タイヤフロントラジアル・Ｓタイヤリア ←※本庄初めての場合は他のサーキットのタイムを記入本庄サーキットでのタイム自己申告レベルに ○ エンジン型式サーキット名（　）初中級クラス・　中上級クラス走行会クラス　１５分×４本走行予定　￥１０,０００- (見舞金・計測器代込み) 走行時間　９～１２時 ※誓約書主催者殿私は本走行に参加するにあたり、関連して起こった物損・負傷・死亡などあらゆる事故で、私自身の受けた損害において必ず自己で責任をとり、決して他を非難したり責任追及、損害賠償を請求したりしないことを誓約致します。又、私の過失及び事故により損害を与えた場合、その損害について弁償することも合わせて誓約致します。尚、前記の事は、事故が手違いなどによって起因した場合であっても変わりありません。又、いかなる場合であっても主催者の指示に従います。以上、本人署名をもって誓約致します。２０１６年　月　日本人署名参加者が２０歳未満の場合印保護者署名印個人情報取り扱いについて ① お預かりする個人情報はお客様に対するご連絡および当社の提供するサービス等を今後、継続的にご案内する以外の目的には使用しません ② 法的な要素等、特別な理由のない限りお客様の同意無く第三者へ開示・提供いたしません ③ 有効期限を経過した情報については、責任をもって廃棄処分いたします