凝固異常がある場合の麻酔プロトコル

凝固異常がある場合の麻酔プロトコル
術前検査において以下の項目にひとつでも該当する症例は原則神経ブロック(硬膜外・脊椎麻酔)を行わない。
PT-INR 1.5 以上
APTT 50 秒以上（あるいは施設ごとの正常値上限を超えるもの）
血小板
10 万/ｍｍ3 以下あるいは７０万/ｍｍ3 以上
■抗凝固療法中の患者に対する麻酔
1.低用量未分画ヘパリン（肺血栓塞栓静脈血栓塞栓症予防）
低用量（5,000 単位皮下注、8 時間あるいは 12 時間ごと）では、脊椎麻酔･硬膜外麻酔は禁忌でないが、以
下のことに注意する。
刺入操作は未分画ヘパリン投与から 4 時間空ける。高濃度未分画ヘパリン皮下注（ヘパリンカルシウム）
では，投与後 10 時間は空ける。
未分画ヘパリン投与は刺入操作から 1 時間空ける。
カテーテル抜去は未分画ヘパリン投与の 1 時間前。または最終投与から 4 時間後に行う。高濃度未分画ヘ
パリン皮下注（ヘパリンカルシウム）では，最終投与から 10 時間は空ける。
2.ワルファリン
ワルファリン投与中の患者が脊椎麻酔や硬膜外麻酔を受ける場合は，PT-INR を測定して抗凝固状態を評
価し，以下のことに注意する．
長期にワルファリン投与を受けている患者は，原則的には手術前 4 日前に投与を中止する．抗凝固療法の
継続が必要であれば未分画ヘパリン２００単位/Kg/day に変更する．未分画ヘパリン投与は脊椎麻酔や硬
膜外麻酔施行 2〜4 時間前に中止する．手術前に PT-INR＜1.5，あるいは ACT（活性化全血凝固時間）＜
180 秒であることを確認する．
その他の止血機構に影響を与える薬物を併用している場合，
PT-INR では抗凝固状態が測定できないので，
個々に検討する．
手術直前にワルファリン療法が開始された患者では，初回投与が術前 24 時間以前の場合，あるいは 2 回目
の投与がすでに行われている場合，ブロック直前に PT-INR を測定し抗凝固状態を評価する．
ワルファリン投与を硬膜外ブロック中に受けている患者では，ワルファリン投与が術前 36 時間以前から行
われていれば， PT-INR の測定をカテーテル抜去まで繰り返し行い抗凝固状態を評価する．
カテーテルの抜去は PT-INR＜1.5 で行う．
硬膜外ブロック中に PT-INR＞3 となった場合は，ワルファリン投与を中断するか，減量する．
（肺血栓塞栓症-深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドラインより抜粋）
3.フォンダヌクスナトリウム（アリクストラ?）
フォンダパリヌクスナトリウムは合成 Xa 阻害剤であり、1 日 1 回 1.5〜2.5mg 皮下注する。
海外のガイドラインでは硬膜外カテーテル抜去のタイミングは最終投与後 20〜36 時間、再投与のタイミン
グはカテーテル抜去後 2〜12 時間が推奨されている。術後にカテーテルを抜去した場合、少なくとも抜去
後 2 時間は投与してはならない。
刺入操作およびカテーテル抜去は、最終投与から 36 時間後。
次回投与は、カテーテル抜去から 12 時間空ける。
（各国のガイドラインにより推奨する時間が異なるが、一番長いものを安全と考え採用。
）
■抗凝固療法中の脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔
■術前中止すべき薬
APTT(activated partial thromboplastin time)
活性化部分トロンボプラスチン時間
正常値
ＰＴＴ＝５０〜７０秒（７０％以上）
ＡＰＴＴ＝２０〜３５秒（７０％以上）
検査目的
血液凝固因子の病気として知られている血友病は，人体にある１３の凝固因子（血管外に出た血液をすば
やく固める凝固因子）の因子が先天的に１つ欠けていて血が固まりにくくなっている病態のものですが，
最もよくみられるのは，第 VIII あるいは第 IX 因子が遺伝的，先天的に欠乏している場合で，血友病Ａお
よびＢとよばれています。いずれも伴性遺伝でまれな場合を除いて通常は男性に発症します。ＰＴＴ／Ａ
ＰＴＴ検査は血友病を１００％発見できる検査です。
ＰＴＴ／ＡＰＴＴは止血機能の低下をみる検査です。これは血友病のスクリーニング（ある特定の病気を
みつけることを目的とするのでなく，いろいろな検査を組み合わせてふるい分け，陽性＝異常と，陰性＝
正常の値から診断の方向づけをする検査）によく用いられているものです。血友病の血液凝固の異常を知
るＰＴＴでは，１３種類の血液凝固因子のうち特に第８，第９，第１１，第１２因子を活性化させる「部
分トロンボプラスチン」という試薬を血液（血漿）に加え，凝固までにかかる時間を測定します。
血友病は前述の通り内因性因子のうちの第８または第９因子がつくられないための病気ですから，その血
漿は部分トロンボプラスチンによって十分に活性化されません。すなわち正常な血漿に比較して凝固時間
が延びる結果を示します。ＡＰＴＴはＰＴＴと検査内容は同じの改良された検査のものです。
解説
ＰＴＴ／ＡＰＴＴ検査の結果が正常な血漿のものに比べ５秒以上の延長がありますと，異常と判定されま
す。血漿をどの程度薄めると異常判定のものと同じ時間で固まるようになるか調べて，それを％であらわ
す検査方法もあります。
血友病の治療は，欠乏した血流凝固因子の補充で新鮮血，新鮮血漿，第８因子や第１１因子の濃縮製剤が
よく使われています。
疾病
数値が高い場合
血友病，フォンビルプラント病など。
「検診の検査値による健康診断」より抜粋。

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