＆ 林 寛之 トロント総合病院救急部にて臨床研修，1993 在は福井大学附属病院総合診療部教授で救急総 合診療に当たっている。 Ph. 堀 臨床判断 年から福井県立病院救命救急センター勤務，現 の 年から福井県にてへき地医療に携わる。1997 Ph. 堀 1986 年 自治医科大学卒業。1991年よりカナダ・ 危ない 症候を 見分ける 臨床判断 Dr. 林 Dr. 林 Dr. 林 ＆ Ph.堀 の この本で，こんなことがわかる！ 頭痛 目線がしっかりしていて，薬局に 歩いて来ることができる。そんな 人の場合は「××××」と言うと いいです。 それができなかったら髄膜 炎の可能性がある，と。 いや，違います。「できたらOK」 と覚えて欲しいのです。 ▶p20 腹痛 腹痛のいやらしい点は，実はお腹 ではない臓器が痛みの原因となっ ている場合があるのです。特に怖 いのは××××です。 ××××で，お腹が痛くなる のですね。 堀 美智子 医薬情報研究所 （株） エス・アイ・シー取締役 / 医薬 情報部門責任者。一般社団法人 日本薬業研修 はい。××××で「胃が痛い」と患 者さんが来るのです。本当に「胃 が痛い」と言って，オエーッ と 吐きます。 センター医薬研究所所長。 1976 年 名城大学薬学部卒・同薬学専攻科修了。 同大薬学部医薬情報室，帝京大学薬学部医薬情 ▶p32 報室勤務を経て，1998 年に医薬情報研究所（株） エス・アイ・シー設立に参加。1998 〜 2002 年 林 日本薬剤師会常務理事。 寛之 福井大学医学部附属病院 総合診療部教授 堀 美智子 医薬情報研究所／株式会社エス・アイ･シー 疲労感・全身倦怠感 林 寛之 堀 美智子 倦怠感は…，実は慢性の場合， 半数が精神疾患を伴っています。 半数が精神疾患ですか。 見逃してはいけないのは，うつ病 ですね。 年間3万人以上が自殺し ていますが，それを防ぐためにぜ ひ聞いてほしいキーワードが「× ×××」です。 ▶p84 頭 痛 4 くも膜下出血の人は，薬局に来ない？ そこが大きな落とし穴 3 章 章 1 腰 痛 56 8 割の人は 4 週間までに痛みが引く 痛みが１カ月以上変わらないのは要注意 6 痛みが強くないくも膜下出血や，痛みが一晩で消えるくも膜下出血もある 「頭が痛くなったとき，何をしていましたか？」 8 最も大事な質問は， 58 腰が痛くて寝返りが打てない場合 腰椎の圧迫骨折の可能性も 「行っていた作業が継続できましたか？」 10 もうひとつの大事な質問は， 60 お尻を閉める感覚で力が入れば OK 入らない場合は脊髄が圧迫されている 12 50 歳以上の人の初発の頭痛と 5 歳以下の子どもの初めての頭痛は要注意！ 14 基礎疾患を聞いてほしい 妊婦の頭痛を普通の頭痛と考えてはいけない 62 怖いのは腹部大動脈瘤 トイレでの急な痛みは要注意 16 片頭痛の人が「いつもより痛みが強い」と言ったら，アウト！ 64 がん，ステロイド剤，外傷，発熱……普通の腰痛として扱ってはダメ！ 18 頭をブンブン振ってみる これができれば髄膜炎は除外 66 高カリウムの主訴は「だるい」 NSAIDs と降圧薬の相互作用に注意！ 20 「首が突っ張って痛い」という場合は，元気そうに見えても必ず検査を 68 3 章のおさらい 22 緑内障が疑われる頭痛では薬の抗コリン作用に注意 24 片頭痛で一定以上の痛みには最初からトリプタン製剤を 26 1 章のおさらい 腹 痛 “胃”しか頭にないのはダメ！ 30 「お腹が痛い」と言われて， 「胃が痛い」と言って来ることも 32 心筋梗塞の患者さんが， 34 冷や汗は怖い 死にそうな強い痛みか，心筋梗塞，低血糖の危険性 36 虫垂炎の初期は，胃やへその周りが痛い 押さえても痛がらない 4 章 章 2 疲労感・全身倦怠感 72 倦怠感では，急性 or 慢性を必ず確認 急性では危険な病気が隠れていることも 74 かぜの治りが悪い場合，肝炎が隠れていることも 肝臓がやられると，とにかくだるい 38 腹膜炎になったら“コホン”の咳で“ウッ！”と右下腹部の痛み 76 心筋炎はだるくてたまらない 心不全の兆候で，急死するケースも 40 「虫垂炎かも」と思ったら半日～ 1 日のうちに受診を勧める 78 尿の出が悪い場合などは，きちんと調べる 「かぜでだるいのでしょう」はダメ 42 墓場まで持っていきたい秘密があるかも そこはきちんと汲み取る 80 ステロイド剤を“ドンッ”と 3 ～ 5 日使って“パンッ”とやめるのは OK 44 痛み止めは効くけれども放っておくと出血性ショックの危険も 82 生活習慣病で全身倦怠を訴えることがある 高血圧はいろいろな臓器に影響 46 6 時間以上続く腹痛は絶対におかしい 84 ストレスに対応できずだるい場合も 「オグシオ」でうつ病を拾い上げる 48 非特異的な腹痛は勝手に治るのが 8 割，でも 2 割は悪化 “落ち込むことがある”は要注意 86 “趣味が楽しめない” 50 「何となくお腹が痛い」が続いている場合 50 歳以上の 11 ％に大腸がん 52 2 章のおさらい 臨床判断_cs6_目次_再校.indd 2-3 精神的アプローチを勧める 88 4 章のおさらい 2015/06/08 11:35 章 1 • 頭痛の質問事項 • 頭 痛 ││ 頭痛で聴き取ることは？ 最も大事な質問は， 「頭が痛くなったとき， 何をしていましたか？」 例えば「テレビを観ていて，水戸黄門が印籠を出したときに痛くな りました」 ， 「では，8 時 45 分ですね」みたいな感じです。そのとき に死ぬほど痛いという人もいれば，まあボチボチ痛いという人も います。 林 実際にあった話ですが，年配の女性がお裁縫をしていたときに， “バンッ” と頭が痛くなったのです。自分は独り暮らしで息子さんも 重大な頭痛を見抜く 2 つの質問 近くにいない。 「これはもうダメだ」と寝込んでしまった。 そうしたら次の日，痛みがとれて「昨日，頭が痛くなりました。ま た痛いのがくると困るから痛み止めをください」と，救急室に来ら れたのです。 では，そのときにどんな問診をするか。人生最大の痛みというの は誰でも聞くことができるのですが，最も大事な質問は「頭が痛く なったとき，何をしていましたか？」。つまり，痛くなった時間が 便利な ひとこと はっきりわかることが大事なのです。 「何をしているときに痛み 堀 「痛みが急に来ましたか？」ではなくて， 便利な ひとこと Q 頭が痛くなったとき， 何をしていましたか？ 出しましたか？」。 「何をしていましたか？」と聞いた 林 はい。先ほどの女性の場合は， ら， 「お裁縫をしながらテレビを観ていました。野球のメジャー リーグのファンで， “カーン” と打ったときに痛くなったのです」と。 この場合は時間がわかりますね。 Q 堀 何時何分何秒までわかります。 「時間がわかる頭痛」というのが，いやらしいので 林 そうなのです。 それまで行っていた作業が 継続できましたか？ 重要 ！ すね。 8 臨床判断_cs6_1章_頭痛_四校.indd 8-9 9 2015/06/08 11:38 章 2 • 心筋梗塞 • その腹痛，心筋梗塞かも…… こんな条件に当てはまるとヤバい！ 林 腹痛をどう診ていくかなのですが，大事なのは，急性なのか慢性 腹 痛 ││ 心筋梗塞が原因？ 心筋梗塞の患者さんが， 「胃が痛い」と言って来ることも なのかをきちんと分けて聞くことです。救急に来られる場合は， 急性で来られていることを念頭に置きますが，腹痛のいやらしい 点は，実はお腹ではない臓器が痛みの原因となっている場合があ 重要 ！ 糖尿病 るのです。特に怖いのは心筋梗塞です。 堀 心筋梗塞で，お腹が痛くなるのですね。 林 はい。心筋梗塞で「胃が痛い」と患者さんが来るのです。本当に「胃 重要 ！ 脂質代謝 異常 男性 喫煙 が痛い」と言って， “オエーッ” と吐きます。 吐いて，胃が痛いと言っているのに，原因は心臓だということが あるので，その人のリスクを必ずチェックすること。リスクは，例 えば高血圧，脂質代謝異常，糖尿病，男性，タバコ，既往歴，家族 チェック ポイント 高血圧 心疾患の 既往歴 歴――教科書に書いてあるような感じですね。当てはまるなら， 「この人，ヤバいかもしれない」と。 そして，冷や汗がドーッと出ている場合には，近くのお医者さん で処方せんをもらって薬局に来たとしても， 「つらそうだから，も チェック ポイント 冷や汗 心疾患の 家族歴 う 1回診てもらったら？」と言ってもらえるとありがたいですね。 32 臨床判断_cs6_2章_腹痛_五校 .indd 32-33 33 2015/06/08 15:47 章 3 • 腰椎の圧迫骨折 • 外傷による腰痛 尻餅をついた 林 外傷の場合も注意が必要です。よくあるのが尻餅をついたりして， 腰が痛くて，寝返りが打てない。これは腰椎の圧迫骨折が考えら れます。胸椎や腰椎の圧迫骨折は，レントゲンに写らないことが 腰 痛 ││ 骨折がレントゲンに写らない？ 腰が痛くて寝返りが打てない場合 腰椎の圧迫骨折の可能性も 覚えて おこう 結構多いのです。 医者に行ってレントゲンを撮って，何ともないと言われて，帰っ たけれど「うーん，うーん……」とつらそうにしているのです。 「 “寝返りを打つと痛い”とか，どういうときに痛いのかを， 堀 では， 痛くて寝返り が打てない きちんと先生におっしゃったほうがいいですよ」と伝えるといいで すね。 「じっとしているときに痛い」と言ったら骨折 林 そうですね。逆に， 覚えて おこう ではないので気持ち悪いのです。じっとしていても痛いというの はいやらしい。熱があったり，夜寝ているときに痛くてたまらな い，というのもダメなのです。 堀 動かないときに痛いのはダメですね。 林 ええ。動かないと痛くないというのは安心なのです。放っておけ ば治るわけですから。 「じっとしていても痛い」とか， 「夜間痛があります」というのは ダメです。骨折以外の疾患を検索する必要があります。 58 臨床判断_cs6_3章_腰痛_四校.indd 58-59 チェック ポイント レントゲンに 写らない 圧迫骨折かも！？ だけど，怖いのは 動かないときに 痛い 59 2015/06/08 11:43 章 5 • 患者への確認事項 • 下 痢 ││ よく聴いたら︐実は下血？ その下痢は本当に下痢? 必ず確認してほしい だったら，そちらの可能性が高い。 「下痢です」という訴えだけで は実際のところはわからないのです。例えば，脂肪便というもの （いわゆる消化の悪いビチビチウンコ）もあって，それがあるよう なら「胆道系または膵臓が悪いのかな」ということになります。 堀 下痢を訴える患者さんでは，どんなことに気をつけたらいいので しょうか。 チェック ポイント 林 その下痢が本当に下痢かどうかを必ず確認してほしいと思います。 堀 えっ !? “本当に下痢かどうか”ですか。 「下痢です」だけでは 本当のところはわからない 「下痢が何回も出て，つらくてふらつくんですよ。下痢を何 林 ええ。 色 とか止めてください」と言われたので，話をよく聴くと真っ黒な 下痢だったということがあります。 堀 つまり，下血していた……。 林 そうです。タール便と言うのですけれども，患者さんは便が緩け 必ず 覚えて おこう れば全部「下痢」と言いますから。 性状 確認！ 形 堀 じゃあ，便の色も……。 林 色は必ず聞かないといけない 。そして性状と形 。軟らかいのが チェック ポイント ジャバジャバと出るのか，おしっこみたいにシャーッと出るのか， 全然違いますね。 例えば，ノロウイルスやロタウイルスでは本当に水みたいにな ります。 「まるでおしっこのように便が出ますか」と聞いて，そう 92 臨床判断_cs6_5章_下痢_四校.indd 92-93 便利な ひとこと 脂肪便 胆道系、 膵臓が悪い？ な便 おしっこのよう ノロウイルス、 ロタウイルス、 など？ 93 2015/06/08 11:31
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