　※初めて御来院または久しぶりに御来院の患者さま用問診表　問診表表記入日　平成　年　月　日平成年月日フリガナ大正昭和　大正・昭和　・平成お名前〒郵便番号〒　- （　）歳（）歳年年月月職業（　） -　-　- 自宅電話番号携帯番号携帯番号現住所日生 ※必ずご記入ください ※必ず記入くださご面倒ですが次の質問にお答えください（記入または○でお囲みください）ご面倒ですが次の質問にお答えください　（記入または○ お囲みくださ）当医院にいらしたきっかけは何ですか？知人紹介 (紹介者　）、通りがかり、看板（駅 (紹介者　）、通りがかり、看板（駅・道路）、インターネット、タウンページ、その他（　）※必須道路）、インタネット、タウンジ、その他（　）※必須 Ⅰ 月経について Ⅰ．月経について A. 初潮は〔　〕歳　初潮は〔　〕歳　・　閉経は〔　〕歳　閉経は〔　〕歳　B. 月経は順調・不順（　日～　日周期）月経は順調不順（　日日周期） C. C 生理痛はありますか？　（生理痛はありますか？（強・中・弱・ない） D. D 生理の量（多・中・少 ) 一番最近の月経は〔　〕月〔　〕日から始まり〔　〕日間　、よく覚えていない。一番最近の月経は〔〕月〔〕日から始まり〔〕日間よく覚えていない（いつもの生理と同じだった　・　いつもより多かった　・　いつもより少なかった）（いつもの生理と同じだった・いつもより多かった・いつもより少なかった） Ⅱ 結婚妊娠分娩について Ⅱ．結婚、妊娠、分娩について A. 性体験はありますか？性体験はありますかはいは・いいえ　え B. 未婚・結婚予定・既婚 ( B 歳の時夫歳の時、夫　歳は健康ですか？　はい・いいえ歳は健康ですか？はい・いいえ C 妊娠(　C. 妊娠( ）回　・）回人工流産（　）回人工流産（）回・自然流産（　）回自然流産（）回）・離婚・死別 D. 分娩（　）回　⇒　初産（　）歳の時、　終産（　）歳の時　分娩（）回 ⇒ 初産（）歳の時、終産（）歳の時妊娠・出産の経験がある方は、以下の表にもにご記入ください。（わかる範囲で）妊娠出産の経験がある方は以下の表にもにご記入ください（わかる範囲で）妊娠・分娩年月妊娠分娩年月年　月年月年　月年月年　月年月年　月年　月年月週数週週週週週分娩分娩分娩分娩分娩妊娠経過・流産・中絶・流産・中絶・流産・中絶・流産・中絶・流産・中絶妊娠中、分娩時異常性別出生体重 g g g g g 健・否健否 Ⅲ．あなたご自身に Ⅲ．あなたご自身についてあなたご自身にいて A.入院をしたり手術を受けた事はありますか？何か病気にかっかたことは？(高血圧、糖尿病など） A 入院をしたり手術を受けた事はありますか？何か病気にかっかたことは？(高血圧糖尿病など）なし　・　あり　〔病名　なし・あり〔病名手術名　手術名〕〕現在飲まれている薬はありますか現在治療中、もしくは経過観察中の病気はありますか B.現在飲まれている薬はありますか？　現在治療中、もしくは経過観察中の病気はありますか？なし　あり　〔薬の種類　病名　なし　・　あり　〔薬の種類　〕 C.薬や注射のアレルギーはありますか？　D.ご両親やご兄弟に高血圧、糖尿病、その他の病気は？ C 薬や注射のアレルギーはありますか？ D ご両親やご兄弟に高血圧糖尿病その他の病気は？なし　・　あり　〔薬名　〕　なし　・　あり　〔病名　〕なしあり〔薬名〕なしあり〔病名〕 Ⅳ 本日はどうなさいましたか？　((一番ご心配な事に○をお願いします。） Ⅳ．本日はどうなさいましたか？番ご心配な事に○をお願いします。） 1 妊娠または妊娠時の諸症状 1. 2.月経の量が多い・痛み月経の量が多い痛み 3.月経以外の出血・月経不順月経以外の出血月経不順 4.月経前の諸症状 5.外陰部（おりもの外陰部（おりもの・かゆみ）かゆみ） 6.外陰部のしこり、痛み 7.尿もれ 8.子宮が下がる 9.乳房のしこり、痛み、乳汁が出る乳房のしこり痛み乳汁が出る 10. 10 下腹痛、腰痛下腹痛腰痛 12 子宮筋腫卵巣腫瘍 11 ガン検診（子宮、卵巣、乳房） 11. ガン検診（子宮卵巣乳房） 12.子宮筋腫、卵巣腫瘍 13.のぼせのぼせ・発汗（更年期）発汗（更年期） 14.不眠不眠・不安・イライラ不安イライラ 15.骨粗鬆症が心配 17 子供ができない（不妊症） 17. 18 性生活の相談・夫ED 19. 18. 19 性病が心配 21.避妊(低用量ピル、リング) 22.アフターピル(緊急避妊) 22.アフタピル(緊急避妊) 23.生理の移動　⇒ 避けたい日〔　月　日から　月　日〕 24 人工中絶 24. 25 ブライダルチェック 25. 次回月経予定日〔次回月経予定日〔　月　日〕月日〕 26.健康診断健康診断・レディースドックレディドック 27.かぜかぜ・インフルエンザインフルンザ 28.吐き気、下痢、胃痛 30 HPVワクチン 30. 31 禁煙相談 31. 32 その他〔　32. その他〔 16.頻尿・排尿痛・残尿感 16.頻尿排尿痛残尿感 20 産み分け相談 20. 29.セカンドオピセカンドオピニオンオンむらたレディスクリニックむらたレディースクリニック Murata Ladies Clinic 〕〕