GMO グローバルサイン株式会社 御中
ドメイン名（IP アドレス）使用許諾書
ドメイン名（IP アドレス）
の
登録名義人である
は、
に対して、
サーバ証明書の取得および業務目的で当該ドメイン名（IP アドレス）を使用することを許
諾いたします。
また、以下の住所は WHOIS 登録情報に連絡先として登録のある住所であることに相違あり
ません。
年
団 体 名
：
所 在 地
：
電話番号
：
役
職
：
責任者名
：
月
日
印
（※1）
(ふりがな)
責任者直筆署名
(注)
：
責任者はドメイン名登録名義人の課長職相当以上のお名前と署名を記入ください。
※1 社印(角印)・公印を鮮明に押印下さい。（個人の場合は、個人印を押印下さい。ゴム印不可）