「キャリアアップ助成金「健康管理コース」 ④ 支給申請の提出書類チェックリスト提出時期提出先 ■ 健康管理コースを有期契約労働者等に延べ４人以上受診させた日の翌日から起算して２か月以内 ■ 管轄のハローワークへ提出して下さい。 (ただし、ハローワーク新潟管内の事業主の方は「職業対策課助成金センター」へ提出して下さい。)さい。) 書類を提出する前に、このチェックリトで確認してください。事業所名提出様式、添付書類等 NO 提出形態事業主チェック欄所・局チェック欄 1 ■当チェックリスト（事業主チェック欄にチェックを付けて、提出書類の一番上にして提出願います。）原本 □ □ 2 ■キャリアアップ助成金支給申請書（様式第７号）・代理人が事業主の委託を受けて提出する場合は「委任状（写）」の添付が必要です。原本 □ □ 3 ■４健康管理コースコース内訳（様式第７号（別添様式４））原本 □ □ 4 ■支給要件確認申立書（共通要領様式第１号）原本 □ □ 5 ■労働局長から確認を受けた「キャリアアップ計画書（様式第１号）」（写）写 □ □ 6 ■健康管理コースを明示した労働協約又は就業規則写 □ □ 7 ■健康管理コースに係る運用条件等について、労働協約又は就業規則とは別に定められている場合は、当該規定が確認できる書類写 □ □ 8 ■健康診断を実施したことが確認できる書類・実施機関の領収書等写 □ □ 9 ■対象労働者の労働条件通知書又は雇用契約書等・船員法（昭和22年法律第100号）第32条の規定により船員に対して明示しなければならない書面を含みます。写 □ □ 10 ■対象労働者の賃金台帳又は船員法第58条の２に定める報酬支払簿等・対象労働者の健康診断実施日を含む月分写 □ □ 11 ■対象労働者の出勤簿、タイムカード又は船員法第67条に定める記録簿等・出勤状況が確認できる書類（対象労働者の健康診断を実施日を含む月分）写 □ □ 12 ■中小企業事業主である場合、中小企業事業主であることを確認できる書類・企業の資本の額又は出資の総額により中小企業事業主に該当する場合登記事項証明書、資本の額又は出資の総額を記載した書類等・企業全体の常時使用する労働者の数により中小企業事業主に該当する場合→事業所確認表（様式第８号）写原本 □ □ （様式８号）注)１キャリアアップ支給申請書を記入する際は、『様式表面・裏面の注意事項』をお読みの上、作成願います。注)２添付していただく写しの書類はＡ４版にて提出して下さい。また、提出書類は必ずコピーをとり控えを整理・保管しておいて下さい。～新潟労働局又は厚生労働省のホームページから様式等をダウンロードできますのでご活用ください。～新潟労働局・ハローワーク 25.5月版