肺動脈狭窄症に対し経心室肺動脈拡張術を行ったチワワの 1 例園田康広１）長澤裕２）長澤晶子２）上岡尚民３）（受付：平成 20 年 10 月 27 日） A Chihuahua that underwent transventricular pulmonary artery dilation for pulmonary artery stenosis YASUHIRO SONODA1), HIROSI NAGASAWA2), MASAKO NAGASAWA2), and NAOTAMI UEOKA3) 1) Sonoda Animal Hospital 2-19-50, Yagi, Asaminami-ku, Hirosima 731-0101 2) Aki Pet Clinic 1-21-29, Yahata, Saeki-ku, Hirosima 731-5116 3) Ueoka Animal Hospital 2-18-11, Yoshijimahigasi, Naka-ku, Hirosima 7300822 SUMMARY A 3-month-old Chihuahua had a heart murmur, and was examined at the request of its owner. The dog was diagnosed with moderate pulmonic stenosis (PS). Only follow-up was conducted. At the age of 8 months, the dog presented syncope and atrophy. Therefore, the beating heart block modified method was employed for transventricular pulmonary artery dilation. Five years have passed since the operation. The dog has followed a favorable course without attacks. 要約 3 ヶ月齢のチワワに心雑音があったため，飼い主の要望により精査を実施したところ，中等度の肺動脈狭窄（PS）と診断した．経過観察のみとしていたが，8 ヶ月齢時になり失神・虚脱が認められるようになったため，心拍動下にて径心室肺動脈拡張術の一つである，ブロック変法を試みた．術後，5 年経過しているが，発作を起こすこともなく良好に推移している．圧上昇により不整脈や突然死を起こすことがある１）．序文肺動脈狭窄症（PS）は，右室流出路から主肺動脈にかけてのいずれかに狭窄が認められる疾患で，固定した線維性病変または肥厚した心筋が狭窄の原因となる先天的心疾患で，症状が進行するにつれ，右室収縮期外科治療は，頚静脈からの経皮的バルーンカテーテルによる弁口拡張術や体外循環下における開心術も数多く報告されている２）３）．しかしながら，これらの方法では症例の体格がある程度大きくなければ実施できず，若齢のチワワ，マルチーズ等の小型犬種には実施がか１）そのだ動物病院（〒 731-0101 広島県広島市安佐南区八木２丁目 19-50）２）安芸ペットクリニック（〒 731-5116 広島県広島市佐伯区八幡１丁目 21-29）３）うえおか動物病院（〒 730-0822 広島県広島市中区吉島東２丁目 18-11） ─ 75 ─ 広島県獣医学会雑誌 № 24（2009）なり困難なのが現状である．このような症例に対しては，心臓拍動下において右室流出路より拡張器等を刺入して狭窄を拡張する心内手術が選択されるが，小型犬に応用した報告はあまりない４）．今回，失神・虚脱を呈した小型犬の肺動脈狭窄症に遭遇し，心拍動下にて外科的狭窄拡張を試み，良好な結果を得ることが出来たので報告する．症例 VD 像ラテラル像写真１胸部 X 線検査右心系の拡大が観察される．VHS13.6，CTR60％チワワ，雄，8 ヶ月齢，体重 2.3kg で，他院にて心雑音の指摘を受け当院に紹介された．3 ヶ月齢時に飼い主の要望により精査を実施ところ，中等度の肺動脈狭窄（PS）と診断．その後，臨床症状は特に認められず，経過観察のみとしていたが，3 ヶ月齢になり失神・虚脱が認められるようになったため，再度検査を実施した． RV 検査 LV １．血液検査血液検査では TP，肝パネル，BUN 等の異常はなく，特に問題は認められなかった．（表 1） PCV AST 22IU/l 686×10 /dl ALT 52IU/l Hb 10.5g/dl BUN 19.7mg/dl TP 7.0g/dl Cre 0.8mg/dl RBC II 54％ 4 拡張期収縮期表 1 血液検査 2 Ca 10.5mg/dl WBC 15400/μl Glu 109mg/dl Band 0/μl CPK 131IU/l Seg 10780/μl Cho 260IU/l Lym 3850/μl Na 146mmol/l Eo 770/μl K 3.9mmol/l Mon 0/μl Cl 111mmol/l Bas 0/μl PLT 30.2×104/dl 写真２心エコー検査 B モード左室長軸像検査 RV：右心室 LV：左心室右心自由壁の肥厚，また心室中隔の左心室側への変位が観察されるカラードップラー検査；肺動脈狭窄部以降より，主肺動脈の拡張が観察され，収縮期にモザイクパターンが認められた．（写真 3）． RVOT MPA ２．胸部 X 線検査胸部 X 線検査ではラテラル像において胸骨面と接地面の拡大，VD 像において 6 時から 9 時方向においての心拡大が認められ，右心系の拡大が観察された． VHS は 13.6，CTR60％であった．（写真 1）．写真３心エコー検査カラードップラー検査 RVOT：右室流出路 MPA：主肺動脈 MPA 内にモザイク状の乱流が認められる３．心エコー検査 B モード検査；右心内圧の上昇に伴い右心自由壁の肥厚，また心室中隔の左心室側への変位が認められた．（写真 2）．心エコー連続波ドップラー検査；主肺動脈にサンプルボリュウムを置き狭窄部流速を測定した．その結果肺動脈流速は 4.3m/s で，圧較差は 74mmHg と推測された（写真 4）． ─ 76 ─ 広島県獣医学会雑誌 № 24（2009）脈内へ鉗子先を進めた．鉗子を開くことで肺動脈破裂をきたさないよう慎重に立開裂・横開裂を行った．この操作を，鉗子を引き抜き，肺動脈の状態を確認しながら数回繰り返した（写真 6）．また，狭窄解除の程度を知るために，右心内圧を測定した． PA：肺動脈 RV：右心室 PA 写真４心エコー検査連続波ドップラー検査肺動脈流速は 4.3m/s で，圧較差は 74mmHg と推測される RV 以上，3 ヶ月齢時には，圧較差 55mmHg と測定され無症状肺動脈狭窄症であった症例が，時間の経過と共に，圧較差も 74mmHg と若干の上昇が認められるようになり，また症状として失神・虚脱が認められるよ写真 6 術中所見と模式図うになったため飼い主と相談の上，手術に踏み切ることとなった．左頚静脈よりカテーテルを挿入し，右室内圧測定を行った．右心内圧は術前は，収縮期 96mmHg であったものが術後 65mmHg と低下が確認されたので終了４．心臓カテーテル検査および手術術式手術を実施する前に，心カテーテル検査を行った．右頚静脈から右心室内へ造影用ピッグカテーテルを挿とした．手術終了後，麻酔からの覚醒もよく，術後虚脱も認められなくなった（図 1）．入しイオパミオドール（イオパミロン 370）を 5ml 注入した．右心室からの選択的肺動脈造影像では，弁性の肺動脈狭窄と狭窄部後拡張が認められた（写真 5）．麻酔は硫酸アトロピン，マレイン酸アセプロマジン投与後，プロポフォールにて導入しイソフルレン吸入麻酔維持にて行った．術前拡大写真術後 PA ＊ RV PA：主肺動脈 RV：右心室＊：狭窄部 ●右心内圧は収縮期 96mmHg から 65mmHg と低下した写真 5 選択的肺動脈造影検査図１術中の右心内圧検査術式は，左側第 4 − 5 肋間を開胸して胸腔内へアプローチした．心膜を横隔神経の腹側縁で切開し，心膜テントを作成して術野を確保した．狭窄部は肉眼また触診で確認できたため，その部位に導入するモスキー術後 5 年経過しているが，発作等も認められず，順調に経過してる（写真 7）．ト鉗子をあてがい，右室流出路から刺入する部位を決定した．その部位に 4 − 0 ポリプロピレン縫合糸にてタバコ縫合をかけターニケット装着を施した．続いて 11 番の尖刃にて同部位を刺入した．この部位からターニケットを緩め，止血コントロールしながらモスキート鉗子を刺入し，軽く開きながら狭窄部を探り，肺動 ─ 77 ─ 広島県獣医学会雑誌 № 24（2009）の肺水腫が少なからず報告されており５），拡張後の観察も含め，慎重な対応が望ましいと考えられた．今回の症例のように，バルーンカテーテル法のような拡張術や開心術に適さない非常に小型な症例に対しては，有効であると考えられる．今後，さらなる経験を重ね，手術適期・適応症などを検討する必要があると思われた．参考文献 VHS・CTR ともに上昇認められず１）若尾義人，局博一：小動物の心臓病学基礎と臨床 P300 ∼ 314 インターズー（2003）２）柴崎哲，高島一昭，田中綾，永島由紀子，星克一郎，山根義久：体外循環下開心術において右室流出路拡大形成術を実施した犬の肺動脈狭窄症の 1 治験例：52 P707 ∼ 710 日獣会誌（1999）３）柴崎哲，高島一昭，田中綾，永島由紀子，星克一郎，山根義久：中心冷却体外循環下開心術により流出路拡大形成術を実施した小型犬の肺動脈狭窄症の 2 実験例：9 P105 ∼ 109 動物臨床医学（2000）４）Custer M. A., Kantor A. F., Gilman R. A., DeRlemer R. H.：Correction of pulmonic 肺動脈流速 3.5m/s 圧交差 49mmHg 写真７術後 5 年レントゲン・エコー所見考察肺動脈弁狭窄症は，固定した線維性病変または肥厚した心筋が弁下部狭窄の原因となり，心収縮期における流出路の機能的な狭窄を引き起こす疾患である．そのため右室内圧が上昇し右室心筋壁の肥厚が顕著になり，重度な場合，肺高血圧とともに三尖弁閉鎖不全等を起こし，死に至る場合がある．１）そのため狭窄の程 s t e n o s i s. J A m M e d A s s o c, 1 3 9 . P 5 6 5 ∼ 566(1961) ５）Walker C. P., Bateman C. J., Rigby M. L., Brookers C. I.：Acute pulmonary edema after percutaneous balloon valvuloplasty for pulmonary valve stenosis. J Cardiothorac Vasc 度や重症度を判定した上で，薬物療法などの内科療法または低体温法や体外循環法などによる外科的治療を選択することが望ましい．外科的療法の手技には経皮的バルーンカテーテル法，開胸下における心内手術法がある．今回は犬か小さくカテーテルを用いた場合，操作が非常に困難を極めることが予想されたので，心内手術法を選択した．ブロック法に代表される心臓拍動下に於ける心内手術法は特殊な設備を必要とせず，目的とする患部に効果的な処置を施すことができる優れた方法である．４）しかしながら経皮的バルーンカテーテル法に比べ組織への侵襲性は高く，術者の経験に頼らざるを得ない欠点がある．本症例では実施しなかったが，止血のコントロールを最小限にするため，タバコ縫合部を二重に施こしたり，術中に超音波検査を行うなど，手術の安全性，確実性を増す対策が必要であると考えられた．狭窄の解除の程度は術前術後の右心室圧を測定することで改善の有無を判断したが，より確実性を増す為に肺動脈内圧を測定し肺動脈−右室間の圧較差を測定すべきであると思われた．今回の症例では，術後の発作もなく順調に経過しているが，合併症として手術直後 ─ 78 ─ Anesth. 15. P480 ∼ 482(2001)