届書の記入例 ブルーの色つき部分は、必ず記入していただく欄となります。 ★印の箇所は、該当する項目の数字等を○でかこんでください。 ※印の箇所は、記入しないでください。 記載の詳細については、４枚目をご参照ください。 死亡又は氏名等の変更（訂正）の届出を行う場合に記入してください。 資格取得・種別変更・種別確認（3号該当） 届書コード 処理区分 資 届 書 国民年金第3号被保険者 格 っ 2 0 歳 以 上 6 0 歳 未 満 ） 。） 、 配 以 外 の 場 合 お よ び 配 偶 者 で あ 偶 フリガナ 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 1 2 3 4 8 7 6 5 4 3 共済番号表示 ※ １. 配偶者共済 番号表示 ★ 明.1 大.3 昭.5 平.7 被 保 険 者 氏 名 第 3 号 被 保 険 者 等 欄 フリガナ ネンキン （氏） ハナコ 便 番 氏 (名) 昭.5 花子 平.7 養 便 番 配 名 ・ 偶 者 ※住所コード 非 年 配 ※住所コード 偶 月 年 (変更) 住 帳 記 号 番 5 6 0 3 2 6 ★ア.配偶者が被用者保険制度に加入 イ.配偶者の所属する年金制度等の変更 ａ.厚生年金保険→共 済 組 合 ｂ.共 済 組 合→厚生年金保険 ｃ.共 済 組 合→共 済 組 合 資格取得（種別変更・ 種別確認）年月日 年 男1 ・ 女2 考 月 被扶養配偶者でなくなった理由 ウ.婚姻 エ.本人の離職(2号喪失) オ.本人の所得減少 カ.その他( ) ★ 06死 亡 （平成 03そ の 他 年 ※ 年 月 。 て も 被 扶 養 者 か ら 削 除 さ れ る 場 合 要年金手帳送付 日 年 月 日 該当する理由に○をしてください。 2 3 0 7 0 7 氏名変更(訂正)年月日 年 日 ※ ※ １．第1号第3号 1．宛名シール 作成 2．任意 受給権確認表示 外国人区分 被 保 険 者 通 称 名 種別（注） 日 ★ (フリガナ) 0.日本人 1.米国人（強制） 月 居 強制付番指定 年金手帳作成 ※ 1.強制付番 指定 ※ 1.年金手帳 再交付 この届書の提出年月日、届出 納付書抑止表示 送 ※ 下 記 以 外 は 省 略 1．55歳以上の扶養配偶者 確認された場合 人の住所、氏名及び電話番号 氏名変更（訂正）の届出を行う場合に記入してください。 基礎年金番号の他に年金手帳 ※1．納付書作 信 成しない が受給権を有さないと を記入し、押印してください。 番号を持っている場合に記入し 事業主等受付年月日 ※ 年 金 事 務 所 （第３号被保険者本人が自署 てください。 した場合は押印の必要はあり 受 付 印 第３号被保険者に該当する被保険者 （注） 日） ) 2.1以外の外国人 訂正後取得年月日・種別 月 ( 被扶養配偶者でなくなった日 そ フリガナ 同 備 資格取得・種別変更・種別確認の理由 送 送 信 信 ★ 氏名変更(訂正) 生年月日訂正 性別訂正 その他 所 号 性別 日 2. 3. 4. 5. トウキョウトスギナミクタカイド２－３－４ （フリガナ） 日 月 変更内容 非該当(変更)の場合 ★ 1. 死亡 該当 東京都杉並区高井戸２－３－４ 手 日 ★ ・ 非該当 1 2 0 0 0 2 2 年 担当者 届 第3号該当・ 非該当 日 者 グループ長 課 長 当 5 5 1 0 1 0 号 生 年 月 日 (訂 正 後) 年 月 事務センター長 副事務センター長 所 長副 所 長 亡 該 月 被保険者住所（配偶者と別居の場合のみ記入） 号 死 配 偶 者 の 生 年 月 日 ★ 明.1 大.3 昭.5 平.7 太郎 大.3 年金 郵 ★ 明.1 扶 タロウ 郵 生 （名） の 年金 基礎年金番号又は手帳記号番号 1 2 3 4 7 6 5 4 3 2 者 ネンキン (氏) っ こ の 届 書 を 提 出 す る 必 要 は あ り ま せ ん 配 偶 者 第 3 号 被 保 険 者 等 の 配 偶 者 欄 （ は 、 た 場 合 お よ び 死 亡 の 場 合 は 除 く ◎ 被 扶 養 者 の 届 出 が 失 氏 名 ・ 生 年 月 日 ・ 性 別 変 更 （ 訂 正 ） 被 居 住 し て い る 者 が 被 扶 養 者 で な く な 喪 30 第3号A（厚生年金保険・船員保険） 36 第3号G(地方公務員等共済組合） 31 第3号B（厚生年金保険・健康保険） 37 第3号J(日本私立学校振興・共済事業団） 被扶養者認定 ません。） の配偶者が加入する制度の番号を記 入してください（制度の番号について は右側の表を参考にしてください）。 32 する場合は、この欄に署名・押印をお願いします。 第3号C(国家公務員共済組合） （ 事業主が記入してください。 被扶養者認定年月日 健康保険組合もしくは共済組合が、事業主に代わって被扶養者の確認を 国 外 に 上記のとおり被保険者からの第3号関係の届出がありましたので提出します。 上記のとおり被保険者から第３号関係の届出がありました。 ○ ○届書記載の基礎年金番号又は年金制度の記号番号は、当該配偶者のものに相違ないことを確認する。 ○月 ○日提出 事業所所在地 事 業 所 名 称 電 話 健保サービス株式会社 代表取締役社長 健 ０３ ( １２３４ 代表者印 保 良 一 局） ５６７８ ㊞ 番 所 在 地 医 療 称 保 名 険 者 代表者等 氏名 ） ） 事 業 主 氏 名 東京都千代田区霞ヶ関１－２－２ 電 話 〒 100 － 0000 東京都千代田区霞ヶ関１－２－３ あて 平成○○年 届 出 人 住所 〒 ○月 ○日提出 120 - 0022 ） （ 事 業 主 等 資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は認定年月日を記載していただく必要は ありません） 平成○○年 ○月 ○日提出 （ 〒100－0000 （ 日本年金機構理事長 （ 平成○○年 この届書記載のとおり届出します。 第３号該当の届出の場合、届書記載の被保険者は、健康保険組合又は共済組合に加入してい る者の被扶養者であることを確認する。 認定年月日 平成○○年 ○月 ○日 東京都杉並区高井戸２－３－４ 健保サービス健康保険組合 氏名 代表者印 健保サービス健康保険組合 03 （ 1234 健保 局） 太郎 7856 ㊞ 番 電話 年金 ㊞ 花子 ０３ （ 4321 局 ） 5678 番 届書の記入例 ブルーの色つき部分は、必ず記入していただく欄となります。 ★印の箇所は、該当する項目の数字等を○でかこんでください。 ※印の箇所は、記入しないでください。 記載の詳細については、４枚目をご参照ください。 届書コード 処理区分 資格取得・種別変更・種別確認（3号該当） 資 格 喪 失 ・ 死 亡 届 書 国民年金第3号被保険者 氏 名 ・ 生 年 月 日 ・ 性 別 変 更 （ 訂 正 ） 被 。 ◎ 健 康 保 険 の 被 扶 養 者 に 関 す る 届 出 を す る 方 の う ち 、 。 2 0 歳 未 満 又 は 6 0 歳 以 上 の 方 は 提 出 が 不 要 配 で 偶 す 者 が ま 届 た 出 事 配 由 偶 に 者 該 が 当 被 す 用 る 者 場 年 合 金 に 制 こ 度 の 届 厚 書 生 を 年 提 金 出 ・ し 共 て 済 く 組 だ 合 さ 等 い 。 た 場 合 に つ い て も 提 出 は 不 要 で す た だ し 、 加 入 し 被 扶 養 者 で な く な っ ◎ 裏 面 を 必 ず お 読 み の う え で 記 入 し て く だ さ い 非該当届の場合は、「５．その他」に○をつけてください。 第 3 号 被 保 険 者 の 配 偶 者 欄 配 フリガナ 偶 1 2 3 4 8 7 6 5 4 3 共済番号表示 ※ １. 配偶者共済 番号表示 ★ 明.1 大.3 昭.5 平.7 フリガナ ネンキン （氏） 、 便 番 便 番 者 年 該 偶 日 者 年 月 帳 記 号 番 被扶養配偶者でなくなった理由を記載し てください。（収入が基準額を超えた、また は離婚） 氏名変更(訂正) 生年月日訂正 性別訂正 その他 所 備 資格取得・種別変更・種別確認の理由 ★ア.配偶者が被用者保険制度に加入 イ.配偶者の所属する年金制度等の変更 ａ.厚生年金保険→共 済 組 合 ｂ.共 済 組 合→厚生年金保険 ｃ.共 済 組 合→共 済 組 合 資格取得（種別変更・種別確認）年月日 年 男1 ・ 女2 月 日 そ 考 年 被扶養配偶者でなくなった理由 ウ.婚姻 エ.本人の離職(2号喪失) オ.本人の所得減少 カ.その他( ) ★06． 死 亡 （平成 03． そ の 他 年 月 居 月 日死亡） 外国人区分 日 2 被 保 険 者 通 称 名 種別（注） 日 ★ (フリガナ) 0.日本人 1.米国人（強制） 月 年 収入が基準額を超えたため 被保険者でなくなった日 2 6 1 2 2 氏名変更(訂正)年月日 フリガナ 同 2. 3. 4. 5. (変更) 住 送 送 信 信 ★ 該当 ・ 非該当 号 性別 日 ★ 東京都杉並区高井戸２－３－４ 手 月 変更内容 非該当(変更)の場合 ★ 1. 死亡 トウキョウトスギナミクタカイド２－３－４ （フリガナ） 日 日 担当者 当 5 5 1 0 1 0 配 グループ長 課 長 届 第3号該当・ 非該当 月 被保険者住所（配偶者と別居の場合のみ記入） 号 ※住所コード 非 配 偶 者 の 生 年 月 日 ★ 明.1 大.3 昭.5 平.7 号 5 6 0 3 2 6 平.7 偶 1 2 0 0 0 2 2 年 昭.5 名 太郎 大.3 花子 配 ※住所コード ★ 明.1 （名） 年金 郵 郵 生 ハナコ (名) 生 年 月 日 (訂 正 後) 年 月 被 保 険 者 氏 名 第 3 号 被 保 険 者 欄 氏 養 タロウ 年金 基礎年金番号又は手帳記号番号 1 2 3 4 7 6 5 4 3 2 の ネンキン (氏) 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 者 扶 事務センター長 副事務センター長 所 長副 所 長 強制付番指定 ※ 1.強制付番 指定 2.1以外の外国人 訂正後取得年月日・種別 ※ 年 月 受給権確認表示 要年金手帳送付 日 ※ ※ １．第1号第3号 1．宛名シール 作成 2．任意 ※ 下 記 以 外 は 省 略 1．55歳以上の扶養配偶者 が受給権を有さないと 確認された場合 納付書抑止表示 送 この届書の提出年月日、届出 基礎年金番号の他に年金手帳 ※1．納付書作 信 成しない 人の住所、氏名及び電話番号 番号を持っている場合に記入し （ 事業主等受付年月日 ※ 年 金 事 務 所 を記入し、押印してください。 てください。 受 付 印 （注） 30 第3号A（厚生年金保険・船員保険） 36 （第３号被保険者本人が自署 被扶養者認定 した場合は押印の必要はあり 第3号G(地方公務員等共済組合） 健康保険組合等の記入は不要です。 31 第3号B（厚生年金保険・健康保険） 37 第3号J(日本私立学校振興・共済事業団） ません。） ただし、届出について、事業主から委任を ） 。 被扶養者認定年月日 に 32 事業主が記入してください。 上記のとおり被保険者からの第3号関係の届出がありましたので提出します。 上記のとおり被保険者から第３号関係の届出がありましたので提出します。 ○ ○届書記載の基礎年金番号又は年金制度の記号番号は、当該配偶者等のものに相違ないことを確認する。 ○月 ○日提出 事業所所在地 事 業 所 名 称 電 話 健保サービス株式会社 代表取締役社長 代表者印 健 保 ０３ ( １２３４ 良 一 局） ５６７８ ㊞ 番 所 在 地 医 療 称 保 名 険 者 代表者等 氏名 〒 電 話 あて 平成○○年 ○日提出 － 届 出 人 住所 〒 ○月 ○日提出 120 - 0022 東京都杉並区高井戸２－３－４ 氏名 ㊞ ） ） 事 業 主 氏 名 東京都千代田区霞ヶ関１－２－２ 日本年金機構理事長 ） （ 事 業 主 等 資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は記載の必要はありません。 平成○○年 ○月 （ 〒100－0000 （ この届書記載のとおり届出します。 第3号該当の届出の場合、記載の被保険者は、健康保険又は共済組合に加入している者の 被扶養者であることを確認する。 認定年月日 平成 年 月 日 （ 平成○○年 受けている場合は記入願います。 第3号C(国家公務員共済組合） （ 局） 番 電話 年金 ㊞ 花子 ０３ （ 4321 局 ） 5678 番
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