千葉第一自動車教習所長殿貴所の諸規定（教習原簿、技能教習時間、学科時間割表、入所手続きご案内等）に従いかつ、貴所教習指導員、係員の指示に従って教習を受講することを承諾し、ここに入所の申込みをします。平成年月日氏名印仮登録入所日平成入所区分 1．新規　2．転入　3．審査　4．ペーパー 5．仮免ふりがな男　・　女氏　名年希望車種月時 MT　・　AT 生年昭和月日日平成年不足日数（歳）月日日ふりがな本　籍〒（住民票記載の住所を記入して下さい。）住　所電　話自宅職　業所持免許勤務先又は携帯勤務先・学校名免許の種類交付年月日　平成　年　月　日免許証番号番号条件等昭和取得年月　年　月　日平成有効期限　平成　年　月　日まで有効有・無公安委員会申告事項お尋ね事項紹介者免許取消期間　（　年）　免許停止中　（　年　月　日まで）　無免許運転　（　回）１当所卒業生より聞く６当所を何で２ホームページを見て７お知りに３送迎バスが便利８なりましたか？４ダイレクトメール９５タウンページ 1０一番近いから料金が安いから学校の紹介取次店のパンフレット評価が良いから 11 知人より聞く 12 当所職員の紹介 1３キャンペーンを知ってその他住民票（本籍地入りのもの）、登録原票記載事項証明書住所・免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳カード身元外国人登録証、パスポート、学生証、社員証等住所確認者印身元確認者印資格確認医師、歯科医師、保健師、助産師、看護師、准看護師救急救命士納入月日料金納入金額月　日円　NO. 月　日円　NO. 備考受付者印備考角膜矯正コンタクトレンズ(オルソケラトロジー)を使用していますか？はい　・　いいえ仮免申請時に下記の内容についての質問票を公安委員会に提出することとなります。１．過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う病状を含みます。)を原因として、又は原因は明らかでないが、１．意識を失ったことがある。２．過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことが２．ある。３．過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んで３．しまった回数が週３回以上となったことがある。４．過去１年以内において、次のいずれかに該当したことがある。４．・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を３日以上続けたことが３回以上ある。４．・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが３回以上ある。５．病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。〇質問票に嘘偽の記載をして提出した時は、罰則(１年以下の懲役または３０万以下の罰金)が適用されます。〇回答内容によっては、公安委員会より該当申請者に対し、別途連絡することがあります。その結果、仮免許証が交付できないと判断を受けた場合、それまでにかかった教習料金はお返しできません。上記の内容の説明を受けました。　氏名　印　