P.1 ⾃損事故による傷病届（⾞・バイク・⾃転⾞等の交通事故） ※ご記⼊の前に業務上または通勤途上による交通事故は、保険証を使⽤できませんので、所属する派遣会社に連絡し、労災保険の⼿続きを⾏ってください。平成年⽉記号保険証被記号と番号保被保険者険⽒名者被保険者の所属する⽇（フリガナ）⽣年⽉⽇㊞年昭・平⽉⽇中連絡の取れる電話番号⽇（）被扶養者の場合⽒名（フリガナ）⽣年⽉⽇年昭・平年⽉⽉⽇被保険者との続柄⽇（曜⽇）午前・午後時分頃所轄署事かこみ要傷病名警察官の⽴合で必発⽣の場所種別字、平成⽂ ○ ― 受診者当を郵便番号受診者（負傷者等)が＊該派遣会社現住所発⽣年⽉⽇番号事項⾞・バイク・⾃転⾞・歩⾏中・その他あった・ない・ないが届出を済記⼊警察署して事故発⽣状況略図（道路幅をｍで記⼊してください（道路幅をｍで記⼊してください。)) く故甲内甲⾞以外さのい⾞進⾏⽅向信号⼀時停⽌⼈間⾃転⾞オートバイどんな事をしているときにどうしていてどんなふうになって体のどこの箇所をどのように負傷したか ※ 以下の書類を添えてください。 ①交通事故証明書 JHK1602S07 だ。容⾞ P.2 治療の状況この事故で治療をうけましたか該当に○をつけてくださいうけた・うけない治療をうけた場合、以下の必要事項に記⼊し、該当箇所に○をつけてください ① 医療機関 ② ③ ④ 名治療期間名平成年⽉（都道府⽇から平成都・道年所在地平成年⽉（都道府⽇から平成年（都道府⽇から平成府・県⽉⽇まで⼊院・通院都・道年所在地平成年⽉府・県⽉⽇まで⼊院・通院都・道所在地称治療期間治療終了⾒込み（都道府⽇から平成称治療期間名平成年⽉称治療期間名所在地称府・県⽉⽇まで⼊院・通院都・道年府・県⽉⽇まで⼊院・通院平成年⽉⽇頃終了・終了⾒込み JHK1602S08