（様式第１号）
申込番号
ビデオカセット等借受申込書
岡山県聴覚障害者センター所長　殿
氏
平成　年 月 日
名
登録番号
Ｆ
Ａ
Ｘ
（
）
-
Ｔ
Ｅ
Ｌ
（
）
-
ビデオカセット等を借り受けたいので、申し込みます。
記
1.　借りたいビデオ,DVD
タイトル名
テープ番号
1
2
3
4
5
6
2.　借受期間
平成 年　月　日
～　平成　年　月　日
3.貸出方法
来館
郵送
（注）許可にあたっては、条件が付されます。
*事務処理欄　上記申請のとおり許可してよろしいか。
所　長
所　員
返却日
受付者

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