福 祉 機 器 借 用 申 請 書 申請日 社会福祉法人 草津市社会福祉協議会会長 申請者 住所 草津市 氏名 電話 使用者との続柄 平成 年 月 日 様 （ ） 申請者確認 □運転免許証番号（ □健康保険証記号、番号（ □その他（ ） ） ） 下記のとおり福祉機器の借用申請をします。 記 使 フリガナ 用 者 氏 名 住 所 年 齢 借用 用具 借用 期間 借用 理由 性別 男 ・ 女 電話 草 津 市 （ 車 そ イ の 平成 ）歳 ス（No. 他（ 年 ）・杖（No. ） ） 月 日 ～ 平成 年 月 日 借用期間は最大６ヶ月となっていますので、借用期間を厳守 してください。尚、返却時には借りた状態で返却してください。 局 長 課長 グループ長 専門員 合 議 担 当 受付者
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