福祉医療費受給者証交付（更新）申請書（様式１号）法別資格区分受給者証番号受給者（子） □ 乳幼児及び小中学生　□ ひとり親家庭の児童　□ 重度心身障害（児）者 □ 高齢身体障害者フリガナ受給者氏名オオダテ　イチロウ大館　一郎続柄生年月日性別明・大・昭・平子 25・ 4・ 1 住　所大館市　男・女字中城２０番地明・大・昭・平・　・お父さん・お母さんのどちらかが単身赴任などで市外在住の場合は、市内に住んでいる方を申請者欄に、市外在住の方を配偶者欄に記入してください。その場合、下欄の申請者欄も、市内に住んでいる方を記入します。男・女明・大・昭・平・　・お父さんの名前明・大・昭・平・　・申　請　者明・大・昭・平大館　太郎本人 55・　8・ 1 男・女大館　花子同上明・大・昭・平妻 58・10・ 1 男・女同上明・大・昭・平お母さんの名前扶養義務者判定男・女オオダテ　タロウオオダテ　ハナコ配　偶　者男・女・　・男・女 □ 該当　・　□ 非該当　〔非該当理由：□ 所得制限超　□ 社保本人　□ その他（　）〕平成　年　月　日　～　平成　年　月　日有効期間被保険者氏名加入医療保険乳幼児及び小中学生保険種別記号・番号保険者番号協会・組保・共済・国保・国組・日雇・船員・後期加入日平成　年　月　日 □ 乳幼児及び小中学生 □ 入院限定〔入院期間：平成　年　月　日　～　平成　年　月　日〕申 □ 死亡（　・・）　□ 離婚（　・・）　□ 生死不明　□ 遺棄　□ 海外　□ 重度障害請ひとり親家庭の児童 □ 拘禁　□ 未婚の母　□ その他（　）事由手帳区分 □ 身障手帳（　種　級）　□ 療育手帳Ａ社保本人 □ 該当　□ 非該当重度心身障害（児）者・高齢身体障害者手帳交付日平成　年　月　日次回判定時期平成　年　月　日記事下記の事項について同意し、この申請書の記載のとおり福祉医療費受給者証の交付（更新）を申請します。 ⑴　私（申請者）及び私の世帯員等について、この申請に係る判定に必要な所得状況等の調査を大館市長が行うこと。 ⑵　この申請以後の年度の受給者証の更新時に、受給者が大館市福祉医療費支給要綱に定める資格要件に該当する限りにおいて、大館市が保有する公簿等により所得状況等更新に必要な事項の調査を大館市長が行い、受給者証を自動更新とすること。申請書提出日 ⑶　この申請及びこの申請以後の年度の福祉医療費受給期間内に係る高額療養費等の代理請求・受領について、申請者（お父さん）大館市長に委任すること。ただし、受領した高額療養費等の額が大館市の保険医療機関等に支払う福祉医療費の住所・氏名・続柄の額を上回る場合は、その上回る額を私に支払うものとする。平成　25 年　6　月　10　日大館市長　様 ※電話番号は日中の連絡先認印担当者印受付者印申請者住所　大館市字中城２０番地大館申請者氏名　大館　太郎　㊞電話番号　090-1111-2222 受給者との続柄父受付印