TOKUSHUKAI SCHOLARSHIP FOUNDATION

TOKUSHUKAI SCHOLARSHIP FOUNDATION
ESTABLISHED
1990
DAINICHI KOJIMACHI bldg. 4-6-8, KOJIMACHI, CHIYODA-KU, TOKYO 102-0083,JAPAN.
TEL (03)3238-2913 FAX (03)3238-2914
FOR OUR FRIENDSHIP
私費外国人留学生のための
徳洲会国際奨学財団奨学生願書
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R 22001177 SSC
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THE TOKUSHUKAI SCHOLARSHIP FOUNDATION
公益財団法人徳洲会国際奨学財団御中
貴財団平成 29 年度奨学生募集要項に従い、奨学生として採
用していただきたく必要書類を添付の上申し込みます。
I
hereby
apply
for
the
Tokushukai
Scholarship
Photo
Foundation Award for the Japanese Academic Year of
2017-2018.
Name in Full, in Japanese Katakana
姓名カタカナ
(Family Name) 姓
(First Name) 名
(Family Name) 姓
(First Name) 名
Name in Full, in Roman Block Letters
姓名ローマ字
Name in Full, in Native Language
姓名自国語
Nationality 国籍
Date of Birth 生年月日
Sex 性別
(Male 男 / Female 女)
Age 年齢
Marital Status 結婚歴
( Single 未婚 / Married 既婚)
Name of School You Are Currently Registered: （在学学校名）
School year （学年）
Department (学部・学科)
Field of study (専攻分野)
1
公益財団法人徳洲会国際奨学財団〒102-0083 東京都千代田区麹町 4-6-8 ダイニチ麹町ビル
TEL03-3238-2913
FAX03-3238-2914
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Contact Address in Japan（日本における連絡先）
Home （本人自宅）
Address (住所)
(〒
)
Telephone (電話)
Mobile-phone (携帯電話)
E-mail (電子ﾒｰﾙ)
Facsimile（ファックス）
Do you live with anyone in your room? あなたは同居している人がいますか ?
( Yes / No )
Relationship 続柄
Guarantor（身元保証人） ※留学生担当責任者でも可
Name (氏名)
Address (住所)
Relationship （続柄）
(〒
)
Telephone (電話)
Facsimile（ファックス）
E-mail (電子ﾒｰﾙ)
Contact in Emergency（緊急連絡先）
Name （氏名）
Address (住所)
Relationship（続柄）
(〒
)
Telephone （電話）
Facsimile（ファックス）
Contact Address in Your Country（母国での連絡先）
Name （氏名）
Address (住所)
Telephone（電話）
Relationship（続柄）
(〒
)
Facsimile（ファックス）
E-mail (電子ﾒｰﾙ)
2
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Educational Background（学歴）
Name and Address of School
Diploma or Degree Awarded , Major Subject
（学校名及び所在地）
（学位、資格、専攻科目）
School Name
(学校名)
Senior High
School Name
（高等学校）
Japanese language study background（日本語学習歴）
Name and Address of Institution（学習機関およびその住所）
Period of Study（学習期間）
Level Achieved（取得レベル）
Japanese Language Proficiency (日本語能力)
Excellent (優秀)
Good (可)
Poor (不可)
Reading (読解力)
Writing
(作文力)
Speaking (会話力)
Financial Standing (経済状況)
Are you currently receiving any financial assistance in the form of scholarship grant?
あなたはすでに奨学金・助成金という形で何らかの経済的援助を現在受けていますか？
(Yes / No )
Name of the Institution ( 奨学金支給団体名・助成団体名 )
Duration of the Grant, allowance ( 支給期間、支給額 )
Are you currently applying for any financial assistance in the form of scholarship grant?
現在、あなたは奨学金・助成金という形で何らかの経済的援助を申し込んでいますか？
(Yes / No )
Name of the Institution ( 奨学金支給団体名・助成団体名 )
Duration of the Grant, allowance ( 支給期間、支給
額)
3
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Are you exempted from tuition fees? あなたは授業料を免除されていますか?
Annual tuition fees 年間授業料
(Yes / No )
¥
The amount of money exempted 免除された金額 ¥
Academic information （研究・学業について）
Summarize your previous academic history, including some of the academic achievements, interests, goals, and
how you believe your study in Japan might help you attain your academic or career objective?
（日本に於ける留学経験が将来どのようにあなたの学問的、もしくは職業的目標を達成するため役立つのか、今ま
での研究成果、これからの研究予定、関心事項などを含めて、簡略にまとめなさい。）
4
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