The International Association of Square Dance Callers 200 SW 30th St., Suite 104 Topeka, KS 66611 Email: [email protected] Write down Address in both Japanese and its Romanian spelling MEMBERSHIP APPLICATION 入会申込書 April 1, 2017 --- March 31, 2018 Please print.ﾛｰﾏ字（活字体ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ）と漢字で記入して下さい。 Caller（ｺｰﾗｰの姓名）___________________ Partner(配偶者/ﾊﾟｰﾄﾅｰの名前) __________ 漢字住所はローマ字と漢字の両方でご記入下さい。 Address 住所（ローマ字：郵便番号、番地、丁目、町、市、Japanの順で）住所（漢字） ____________________________________________________________________________ E-mail (活字体で、ﾄﾞｯﾄ、ﾊｲﾌﾝ/ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰの区別ができるように) _____________________________________________________________________ 何年にコールを始めましたか？何年生れですか？ What year did you begin calling? ___________ 年 What year you were born?(西暦) __________ 年あなたは過去3年間の間に、少なくとも12のダンスイベントでコールしましたか？ Did you call at least 12 dance events per year during the past three years? 2014: Yes はい _________ No いいえ _________ 2015: Yesはい _________ Noいいえ ________ 2016: Yes はい _________ No いいえ _________ 私はCALLERLABの倫理規程を読み理解したことをここに確認し、これを遵守することを約束します。 I acknowledge I have read and understand the CALLERLAB Code of Ethics and by signing here will pledge to abide by this code. ___________________________________________________________________________ 署名 Signature 日付 Date 私の連絡先情報をコーラーラブのホームページにリストして公開することをここに承認します。 I authorize listing my contact information on the CALLERLAB website. $95 会費 Member Dues.................................................................................... 割引 DIRECTION Postal Mailed copy (Optional)(+10.00) ..................... ____________________ 奨学基金に寄付(任意）Donations (Optional) To The Foundation/Scholarship Fund/CALLERLAB............................ ___________________ 合計 Total ___________________ 上記金額の支払いは、PayPal経由で“send money to [email protected]”と書いて、或いはAmerican Express, Visa、DiscoverまたはMasterCardの情報を下に記載して下さい。 Send payment via PayPal using “send money to [email protected]” OR with American Express, Visa, Discover or MasterCard: mm/yy －－－ / カード番号 Card Number 効期限年月 Exp Date CID #* _______________________________________________ _______________________________________________ ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞに書かれたｶｰﾄﾞ保持者の名前署名 Print name as it appears on credit card Cardholder’s Signature *CIDはｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞの裏面の署名欄のスペースに記載されている3桁の番号を指します。（*CID refers to the number listed on the back of your credit card in the signature space). ホームオフィスのスタッフのメイルアドレス The Home Office staff is here to serve you. [email protected] Z:\_CALLERLAB\Forms-letters\applications\2017\Overseas\Application Japanse from April 1 2017 to March 31 2018.docx