画像 城西クリニック サ ポ 第 23 号 ― ト 2011 (平 成 23 年 ) .6.20 発行 小回りのきく画像診断のために 城西クリニック 院長 松本満 臣 東日本大震災の被災者への義援 金が、発生から 3 か月も経ったというのにまだ ごく限ら れた方 々にし か届い ていな いと 報道され ていま す。着 の身着 のまま で何 とか避難 できた 人たち 、救助 された 人た ち、原発 事故で 避難を 余儀な くされ た人 たちの置 かれた 状況を 考える と胸が 痛み ます。自 分自身 のこと に置き 換えて も、 着の身着のままで 1 円のお金もない状態で避難したとしたら、 3 か月はおろか 1 か月でも 生活で きませ ん。日 本中だ けで なく、世 界各地 からの 善意を もっと 早く 被災者に 届けて 欲しいと 願うの は義援 金 を差し出 したす べての人 たちの 思いで す。 国から県 、県か ら市町 村、そ して住 民へ という義 援金の 流れを 頑なま でに守 るこ とがなぜ 必要な のでし ょうか 。もち ろん 、最低限 のルー ルは必 要でし ょうが 、義 援金の支 給額を とりあ えず決 めたら 、日 本赤十字 社から 直接被 災者に 支給さ れる 仕組みを 作った らどう でしょ う。被 災者 支援のた めにス ピード 感を持 って小 回り のきく対 応が求 められ ます。 前例に とら われてい ては緊 急時の 対応が 後手に 回る のは火を見るよりも明らかです。 日常の 画像診 断では 、今後 の人生 が一 変するか と思わ れる症 例があ ったり 、治 療を急が なけれ ばと思 う症例 があっ たり 、人間ド ックで 精査を 勧めら れて直 接来 院したり と、 さ まざま 状況に 遭遇し ます 。先日も こんな 患者さ んがい ました 。神 経質な方なのでしょう。画像診断報告書のコピーを持参して、3 年前からの画像診 断報告書 を見な がら記 載内容 の説明 を求 め、さら に今回 の検査 で重点 的に記 載し てほしい とのこ とでし た。画 像診断 報告 書は、病 理検査 報告書 がそう である よう に、患者 さんに 見せる ためで はなく 、検 査依頼医 への情 報提供 が主目 的です が、 いろんな使い方があるものだと感じました。私が医療現場で大切にしてきたのは、 以前にも書いたような気がしますが、“患者さんが親・兄弟だったらどうするか” です。検査の指 示を出すときも、読影の時もこの言葉をいつも思い出しています。 場合によ っては 、読影 後に患 者さん を呼 んで結果 説明す ること もあり ます。 小回 りのきく 画像診 断クリ ニック であり たい と思って いるか らです 。先生 方に紹 介状 を持参してもらう機会も尐しずつですが増えつつあります。 最 近 と て もありがたいと思っているこ とがあります。 X 線フィルム・内視 鏡 写 真・超音波画像や CD で画像を持参される患者さんが多くなってきました。読影 の時に役立てています。第 2 は、最終診断や経過を報告してくださる先生方が多 くなった ことで す。画 像 検査 で決着 がつ かず、そ の後の 検査な どが必 要な場 合が 多々あり ます。 最終診 断をお 教えい ただ くことは 反省に もなり ますし 、自信 にも つながります。今後ともよろしくご指導の程、お願い申し上げます。 イ メ ー ジ ・ ギ ャ ラ リ ー No.23 A B C D E F 図1 篩骨 洞癌 （ 60 歳 代女 性） 篩骨 洞の 解放 術 時の 生検 で癌 と判 明 する も、組 織型 診断 には 至 って いな い症 例で す 。腫 瘍の 進展 範囲 の評 価 目的 で行 われ た造 影 MRI と造 影 CT で す。 Gd 造影 脂肪 抑 制 T1WI(A~C)で は篩 骨洞 の右 側 後部 に淡 く比 較的 均 一に 造影 さ れる 腫瘍（＊）が あり、眼窩 内 側壁 およ び視 神経 管方 向へ の 進展 が認 めら れま す 。造 影 CT (D)が ほぼ 同じ 断 面で すが 篩骨 洞 の後 方で 骨 破壊 像（ →） が あり ます 。腫 瘍の 後 部の MRI 冠状 断像 （C） で は腫 瘍が 連続 性に 頭 蓋底 を 破り 右側 の海 綿 静脈 洞に 進展 して い ます（↓ ）。造 影 CT（E）で は腫 瘍の 右縁 に沿 っ た造 影 効 果（ E↑ ） が 認 め られ ま す 。 骨条 件 の 矢 状断 再 構成 像 （ F）で は 原 発 腫 瘍（ ＊ ） が 頭蓋 底 の骨 破壊 を呈 し てい るこ とが よく 理 解で きま す 。副 鼻腔 癌は 上 顎洞 に好 発し 、篩骨 洞癌 は副 鼻 腔 癌 の 数%と さ れ て い ま す 。 上 顎 洞 癌 と 同 様 に 扁 平 上 皮 癌が 90%以 上 を 占 め る よ う で す が、本例 の 造影 効果 は比 較的 均 一で 壊死 が尐 な いこ とか ら腺 癌 や専 用嚢 胞癌 など の 扁平 上皮 癌以 外の 癌が 示 唆さ れま す。 A 図2 B C 左膝 前十 字靭 帯 断裂 およ び内 側側 副 靭帯 断裂 （ 50 歳代 男 性） スキ ーで 転倒 し た際 に外 反強 制さ れ まし た。 前 十字 靭帯(ACL)は 図 2A,B の ↑ 部で 断裂 し大 腿骨 側は 高信 号 を示 して いま す。 冠 状断 像（ 図 2C） では ACL 起始 部（ ◎ ）が 高信 号を 示 し、 内側 側副 靭 帯断 裂（ ←） と大 腿 骨と 脛骨 の 骨挫 傷（ ＊） を 認め ます 。 A D 図3 B C E 肝細 胞癌 （ 50 歳 代男 性） 3 日 前、突然 右季 肋 部痛 が出 現し て 受診。腹部 エコ ーで 肝内 腫 瘤、胸 部 X 線写 真 で多 発肺 結 節影 が認 めら れ てい ます 。単純 CT (A)では 右 葉に 境界 不鮮 明 で大 きな 低吸 収域 が あり ます 。 造影 CT 動脈 相(B)で はい わゆ る mosaic pattern が認 め られ、そ れぞ れが 異な る 造影 効果 を 示し てい ます 。門脈 相(C)で は大 き さ占 拠性 病 変を 取り 囲む 薄 い偽 被膜 が造 影さ れ てい ます 。 ＊印 の領 域は ま った く造 影さ れず 、腫瘍 の壊 死 にし ては やや 高 濃度 を示 して いま す 。病 歴か ら腫 瘍 内 出血 と 判 定さ れ ま す。 肝 内 には す で に娘 結 節 が多 数 あ り (D)、 多数 の 様 々な 大 きさ の分 葉状 の結 節 が肺 内に 散在 して い ます 。突 然 の腹 痛で 発症 し た肝 細胞 癌例 です が 、す でに 進行 期で す。 今 でも この よう な患 者 さん がい る こと に驚 きを 感 じま した 。 A 図4 B C 転移 性肝 腫瘍 （ 50 歳 代女 性） 3 日 前 から 嘔気 があ り 受診。腹 部超 音波 で肝 腫 瘍を 指摘 され て いま す。 5 年 前 に左 乳癌 の温 存手 術を 受け て いま す。術後 は 骨シ ンチ グラ フ ィを 一度 受け た だけ で、その 後 は受 診し てい ませ ん。 単純 CT (A)で は肝 左 葉外 側区 域に は 境界 やや 不鮮 明 な腫 瘤が あり 、中 心 部の 低吸 収域 と周 囲の や や高 吸収 の領 域が 同 心円 状に 配 列し てい ます 。 造 影 CT 動 脈相(B)、門 脈相 (C)では 腫瘤 内の 不整 な リン グ状 の部 分 が時 間 経過 とと もに 次 第に 強く 造影 され て いま す。 テクニカルレポート No.15：骨盤部 MRI 撮影 シー ケン ス の標 準化 に向 けて 骨盤 部領 域は 前 号の 上腹 部領 域と は 逆に コン ト ラス ト分 解能 能 に優 れた MRI が優 位と い えま す。 特に 婦 人科 系の MRI 診断 はそ の 臨床 的有 用性 が確 立 して いま す。 さら に 放射 線被 爆を 伴わ ず非 侵 襲的 であ るこ と が、 生殖 可能 年 齢女 性を 対象 と する こと の多 い この 領域 の長 所と いえ ます 。 胎児 への 影響 に つい ては まだ エ ビデ ンス が不 十 分で あり 、妊 娠 初期 の女 性へ の適 用は でき る だけ 避け たほ うが よ く、ガ イ ド ライ ンで は最 初 の 3 ヶ 月間 にお ける 使 用は 控 える べき であ る（ ガイ ド ライ ン：National Radiogical Protection Board ）と され てお り ます が、 当院 では 最 初の 5 ヶ月 を 1 つ の 目安 とし てい ます 。 骨盤 部の MRI で用 いら れ る撮 影法 は下 表 の通 りで すが 、婦 人 科疾 患に つい て概 略 を説 明 した いと 思い ま す。 組織 コン ト ラス トが 良好 で 内膜 と子 宮筋 層 の識 別や 卵巣 腫 瘍の 鑑別 に威 力を 発揮 しま す 。撮 影に おい て は子 宮体 部が 後 屈し てい る場 合 は、 後屈 像に あ わせ て水 平断 の撮 影が 必要 な 場合 があ りま す 。子 宮頸 部は 頸 部に 垂直 に撮 影 する こと が必 要 な場 合が あり ます。子 宮体 癌で は Dynamic study を 検査 プ ラン に加 える 必 要が あり ます 。卵 巣の 撮 影で は T1 強 調像 が重 要 で、 高信 号腫 瘤 の場 合、 出血 か脂 肪か の鑑 別 容易 とな りま す。 T1-脂 肪抑 制 像で T1 強 調像 で高 信号 の 部位 が低 信号 に なれ ば脂 肪で あり 、 高信 号で あれ ば出 血 等が 考え られ ます 。 磁気共鳴専門技術 単純 T2-sag 者認定機構推奨シ option： Diffusion ーケ ンス 造影 検査 ：Dynamic 骨 盤 部- 城西 クリ ニッ ク 骨盤 部 単 純 T2-trs 単 純 T1-trs T1-脂肪 抑制 （ 任意 断面 ） 単純 T2-sag 単 純 T2-trs 単純 T2-cor T2-脂 肪抑 制/STIR 造影 検査 ：Dynamic 単 純 T1-脂肪 抑 制 単 純 T1-trs 単 純 T1-脂肪 抑 制 Diffusion T1-脂肪 抑制 （ ３断 面） 城西 クリ ニッ ク 事務 長 磁 気共 鳴専 門 技術 者 医療法人 社団 高仁会 大竹 知弘 城西クリニック 検査予約 はお 電話１ 本でＯ Ｋ！ ℡:０２７－２３４－７３２１ FAX:027-234-7325 〒371-0037 群馬県前橋市上小出町 1-13-17
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