第7号様式(第11条関係) 重度心身障害者医療費助成受給資格変更(喪失)届 年 匝瑳市長 月 日 あて 受給資格者(保護者) 住所 氏名 印 電話 下記のとおり医療費の受給資格者証の変更(喪失)を届け出ます。 記 受給資格 者証番号 受給資格者名 新 氏 名 旧 受 給 者 新 住 所 旧 新 氏 名 旧 保 護 者 新 住 所 旧 加入健康保険 名 称 の名称、記号 記号番号 番号 本人・被扶養者 受給者資格喪失理由 変 更 等 の 年 月 日 備考 年 月 日 この届出の際に、 「加入健康保険証」を提示願います。
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