第７号様式(第１１条)
重度心身障害者(児)医療費給付申請書
年
横芝光町長
月
日
様
申請者 住所
氏名
本人との続柄
電話番号
印
重度心身障害者(児)医療費の給付を受けたく、申請します。
本人氏名
住
男 ・ 女 生年月日
所
医 療 保 険 名称
年
月
日(
歳)
居住地
記号番号
※計算欄
医療機
附 加 給 付 附加給付等
対象点数 単価／点 対象金額
証 明 経 費支
関 等
等
額 控除後の額
※印欄は、記入しないでください。
給
額

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