平成27年度「東京ディズニーリゾート®特別利用券」配布について

平成２７年３月１６日
パッケージ工業健康保険組合
(公印省略 )
平成２７年度「東京ディズニーリゾート®特別利用券」配布について
時下、益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。当組合の事業運営につきましては、格別のご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
昨年度、大好評を頂きました「東京ディズニーリゾート®特別利用券」配布を２７年度も実施することが決定致しました。
申込は先着順ではございませんが、大変多くの皆様からお申込頂くことが予想されますので、お申込はなるべく早めにお願い
致します。
なお、申込はお 1 人様、1 回限りです。下記及び申込書を十分お読みの上、お申込下さいますようお願い申し上げます。
記
1. 【利用期間】平成２７年８月１日（土曜日）から平成２７年１２月２５日（金曜日）まで
2. 【利用地】東京ディズニーランド®または東京ディズニーシー®（千葉県浦安市舞浜）
3. 【募集人数】１２００名（募集人数を超えた場合は抽選となります）
4. 【利用資格者】
当組合加入の被保険者及び被扶養者(利用期間中)
※1. ２６年度「東京ディズニーリゾートⓇ特別利用券」当選者は除きます。
※2. 家族であっても当組合に加入していない方は、非加入者ですので申込できません。
※3. ３歳以下の方は、入園料が発生しないため申込書に記入しないで下さい。
※4. ８月１日以降、７５歳になる方は、資格を喪失するため申込できません。
※5. 中学生以下のみのグループで申込はできません。
＜注意＞申込書☆欄の※1～※12 に該当する場合は、該当者を含むグループ全ての申込者を落選とします。
5. 【参加申込単位】
1 グループ１０名まで
6. 【特別利用券補助金額】
◆ 一律（４歳～７４歳）２，５００円
7. 【利用方法】
利用期間内に、東京ディズニーランド®または東京ディズニーシー®のパスポートを購入時に補助金額を差引いた金額をご負
担しご利用できます。 ※ 特別利用券は、利用申込決定者ご本人以外は利用できませんのでご注意下さい。
チケット購入窓口は、東京ディズニーランド®または東京ディズニーシー®チケット販売窓口、東京ディズニーリゾートウエ
ルカムセンター、ディズニーストアとなります。（一部取扱いがない窓口がありますので事前にご確認下さい。
）
東京ディズニーリゾートに関する問い合わせは、インフォメーションセンター ☎０５７０－００－８６３２
（９：００～１９：００）
8. 【申込方法・申込締切日】
申込方法は二通りです。お好きな方より申込下さい。
① 郵送受付：申込書に記入の上、当組合（総務課）宛にご郵送下さい。４月１７日（金）必着。
締切日以降の到着は、郵便事故等による遅れに関らず落選とします。
特にメール便は、到着までに日数がかかりますのでご注意下さい。
宛先：〒1３０-０００５東京都墨田区東駒形１－１６－１パッケージ工業健康保険組合総務課
② 当健保窓口：申込書に記入の上、当組合（総務課）窓口に４月１７日（金）迄にご持参下さい。
9. 【申込書の書き方について】
● 申込代表者は、申込者の中から選出して記入して下さい。
● 年齢は、利用期間中の年齢を記入して下さい。
● 空白がないよう、ボールペンかサインペンではっきり記入して下さい。
● 事業所宛に当落通知の送付を希望される場合は、申込代表者欄の〔住所〕に事業所住所及び社名を記入し、
〔氏名〕に
個人名を記入して下さい。
● お１人様、１回限り申込できます。
※1. 家族であっても当組合に加入していない方は、非加入者ですので申込できません。
※2. 中学生以下のみのグループで申込はできません。
※3. １グループ１０名までとします。
※4. ８月１日以降、７５歳になる方は、資格を喪失するため申込できません。
※5. 利用期間中、３歳以下の方は、入園料が発生しないため申込書に記入しないで下さい。
※6．同一人物を２グループ以上に記入するなど、重複して申込しないで下さい。
＜注意＞申込書☆欄の※1～※12 に該当する場合は、該当者を含むグループ全ての申込者を落選とします。
10. 【当落の決定について】
● 募集人数を超えた場合は、抽選で利用者を決定致します。抽選はグループ単位となります。
● 利用決定の当落に関らず、文書にて申込代表者宛へご通知致します。７月７日（火）迄に当落通知が届かない場合は、
速やかに当組合（総務課）まで連絡下さい。
● 利用者として当選決定された方には、
「当選通知書」
・
「申込書に利用承認印を押印した用紙」
・
「特別利用券」を６月３０
日（火）宅急便にて申込代表者宛へお送りします。
● 落選された方には、
「落選通知書」
・
「申込書」を６月３０日（火）普通郵便にて申込代表者宛へお送りします。
● 申込書☆欄の※1～※12 に該当する場合は、該当者を含むグループ全ての申込者を落選とします。
※ 転居等で、申込書に記載の住所が変更になった場合は６月２６日（金）までに下記までご連絡下さい。
問い合わせ先総務課 ☎０３－３６２４－７４２４
平成２７年度東京ディズニーリゾート®特別利用補助券申込書
（
申
申込
者
込の
代中
表か
ら
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出
）
※
※
※
※
〒
申込代表者
自宅電話
日中連絡
可能な電話
－
住所
（　）
（　）
事業所名
氏名
殿
（　）
事業所電話
記入された住所は、当落通知の送付先となります。間違いのないようご注意下さい。
事業所に送付を希望される場合は、「住所」欄に事業所の住所・会社名を記入し、氏名欄は申込代表者（個人名）を記入して下さい。
任意継続被保険者の方は、「事業所名」欄に「任意継続被保険者」と記入して下さい。
転居等で、申込書に記載の住所が変更になった場合は６月２６日（金）までにご連絡下さい。パッケージ工業健康保険組合　総務課03-3624-7424
健康保険証
記号－番号
申込者名（１グループ１０名まで）
利用期間中、当組合の加入者のみ記入
下記の☆マーク欄に注意のこと
被保険者は「保」
被扶養者は「扶」
健　保　記　入　欄
備考
26年度
申込ﾁｪｯｸ
資格
1
－
歳保・扶
当落無
可
否
2
－
歳保・扶
当落無
可
否
3
－
歳保・扶
当落無
可
否
4
－
歳保・扶
当落無
可
否
5
－
歳保・扶
当落無
可
否
6
－
歳保・扶
当落無
可
否
7
－
歳保・扶
当落無
可
否
8
－
歳保・扶
当落無
可
否
9
－
歳保・扶
当落無
可
否
10
－
歳保・扶
当落無
可
否
利用期間：平成２７年８月１日（土）～１２月２５日（金）
※ 申込締切日：平成２7年４月１７日（金）組合到着分
合計人数
名
申込締切日以降に到着した申込書は、郵便事故等、理由に関らず全て落選とします。
特にメール便は、到着までに日数がかかりますのでご注意下さい。
☆下記に該当する場合は、全て落選となりますので十分ご注意下さい。
（※1～12 いずれの場合も該当者だけではなく、該当者を含むグループ全ての申込者が落選となります。）
※1　26年度東京ﾃﾞｨｽﾞﾆｰﾘｿﾞｰﾄ特別利用券当選者を記入された場合
※8　中学生以下のみで申込された場合
※2　期間中、当組合加入者以外の非組合員を記入された場合
※9　１グループが１０名を超えて申込された場合
※3　期間中、無料である３歳以下の方を記入された場合
※10 同一人物を２グループ以上に記入する等、
※4　期間中、７５歳になる方を記入された場合
重複して申込された場合
※5　申込代表者が申込者の中から選出されていない場合
※11 鉛筆書きの申込書及びＡ４ｻｲｽﾞ以外の申込書
※6　申込代表者が申込者欄に記入されていない場合
※12 平成２７年４月１８日以降に到着した申込書
※7　申込代表者欄が、事業所名のみで個人名の記載が無い場合
＜個人情報の取り扱いに関する事項＞　私は下記の＜利用目的＞を確認し、必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供及び登録を行うことに同意します。
＜利用目的＞　パッケージ工業健康保険組合は、入手した個人情報を当該事業目的のための使用に限ることとし、第三者への情報提供は致しません。
申込受付印
健
保
記
入
欄
承認印　または　落選印
備　考

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