犬・猫家庭飼養者申請書（PDF版）

犬・猫家庭飼養者申請書
年
申請者
住
月
日
所
（ふりがな）
氏
名
印
（日中連絡のとれる）
電話番号
平成 28 年度犬・猫譲渡会において、動物の譲り受けを希望しますので、下記のとおり譲渡対象者とし
ての申請をいたします。
犬・猫を譲り受けたい理由
又は飼う目的
飼育環境についてお答えください
飼育環境によっては、譲渡できる動物の制限があります
飼育場所（所在地）
☐ 持ち家
☐ 賃貸
☐一戸建て
☐集合住宅
飼育場所状況
※賃貸または集合住宅の場合は、動物の飼養が了承されている書類を添付してください
家族構成（申込者を含む同一世帯の人数及び年齢）申請者年齢：
０歳～３歳
１０歳～１２歳
２０歳～３０歳
６１歳～６５歳
人
人
人
人
現在飼育中の動物について
４歳～６歳
１３歳～１５歳
３１歳～５０歳
６６歳～７０歳
人
人
人
人
(先住犬、先住猫が ☐いる
頭、うち、オス:
歳
世帯人数：
７歳～９歳
１６歳～１９歳
５１歳～６０歳
７１歳以上
人
人
人
人
人
☐いない)
頭、メス:
頭、年齢:
歳
犬：
不妊･去勢手術：☐全て実施済み
☐一部実施済(
)
(☐未実施)
いる場合
頭、うち、オス:
頭、メス:
頭、年齢:
歳
猫：
不妊･去勢手術：☐全て実施済み
飼育形態
犬：
☐室内飼育(子犬～成犬)
☐一部実施済(
)
(☐未実施)
□子犬(６ヶ月齢まで)のうちは室内で、以降は屋外飼育
(予定)
☐準室内飼育(基本的に室内で飼育し、日よりの良い日中等は屋外で飼育)
(複数回答)
☐屋外飼育(屋外ではリード等で係留)
☐屋外飼育(柵、サークル等で囲う)
(屋外飼育の場合)天候・外気温・その他必要に応じて屋内等に避難できる
猫：
完全室内飼育( ☐室内で自由 ☐室内の特定の場所)
□はい・□いいえ
主に世話をする人
☐申込者本人
しつけができる人
(犬の場合) ☐いる
散歩
(犬の場合) １日(
☐その他(続柄：
)
☐いない→事前にしつけ方を学んでください
)回、１回(
)分(年齢･体格に応じて十分な散歩が必要)
犬･猫だけになる時間(お留守番時間)
□ほとんどない(あっても 1 時間)
☐２～３時間程度
☐８時間以上
☐ペット同伴で外出･出勤できる
☐４～５時間程度
☐６～７時間程度
確認事項
誓約書・譲渡調査票の内容を理解し、承諾の上、実行できますか。
はい・いいえ
譲渡講習会の内容を理解し、適正飼養について実行できますか。
はい・いいえ
譲渡対象動物が疾病等に罹患している可能性があることを承知していますか。
はい・いいえ
譲渡後の飼養状況調査等(報告書の提出等)に協力できますか。
はい・いいえ

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