民間賃貸住宅居住補助金請求書

様式第3号(第8条関係)
民間賃貸住宅居住補助金請求書
請求額
円
年
月
日付け南砺市指令 第 号で交付決定通知のあった民
間賃貸住宅居住補助金について、南砺市民間賃貸住宅居住補助金交付要綱第8
条により補助金を請求します。
(内訳)
・民間賃貸住宅補助金対象月
・補助金額
年
月
年
月額
月分から
円×
年
月=
月分まで
円
日
(宛先)南砺市長
住所
氏名
㊞
振込先
※補助対象者名義の金融機関名、口座番号等を記入してください。
取扱金融機関名
銀行
本店
金庫
支店
農協
支所
銀行コード
電話(
フリガナ
預金口座名義人
氏
口座番号
名
普通 当座 その他
口座番号
) -