適切な行動を子どもに 学習させるためには 発達障害 考え方と実際の対応 日本小児保健協会理事 東京大学医学部小児科非常勤講師 国立成育医療研究センター理事 Rabbit Developmental Research代表 そのための技術を 身に着ける必要がある 平岩 幹男 学習は経験と教育で得られる 経験するたびに学習する →こうすればこうなる・・それは増え る しかしすべてを経験することはできな い →他人の経験を学んで生かすことが学習 例え行ったことがなくてもパリには →エッフェル塔があることを知って いる：学 学習は繰り返しが必要 →使わない英語は忘れる 自己決定権 命令系 →・・・しなさい・・自己決定権なし 禁止系 →・・・してはだめ・・自己決定権なし 希望系 →・・・してくれるとうれしいな →あたりまえのようにほめること →自己決定権あり 学習には良い面と悪い面がある 道路にごみを捨てたら100円もらえる →道路にごみを捨てるようになる →社会のルールには逆行する ごみを拾って捨てたら100円もらえる →ごみを拾うようになる →社会のルールと認識すれば100円はいらない 適切な学習をしなければ →適切な行動は生まれない 主導権はどちらに？ 要求が通るまで暴 れる、わめく 要求が通ればおと なしくなる 暴れれば要求が通 ることを学習する 暴れるたびに学習 は強化される 要求して暴れても無視 する、タイムアウトする 別の指示を出してそれ を実行させる 実行したらほめる 自分で当初の要求をど うするか決めさせる 1 対応は やる気と技術 どれが大切ですか？ 努力すれば誰でも出来る 自動車の運転と基本は同じ 技術とは・・ 技術に大切なのは 基本を押さえること →そのうえで自分なりにアレンジ →上達を目指すこと 再現性が欠かせない →再現するたびにうまくなる（経験値が増え る） →その場次第では経験値は増えない 基礎と練習 冷静に意識して使うこと 練習あるのみ：口に出さなければ 社会生活訓練 Social Skills Training (SST) 社会で暮らしてゆくために知って おく必要があ り、また実行できる必要がある →日常生活習慣 →対人関係の基礎（あいさつなども含む） →要求に応え、うまくできたら褒めて もらう うまくいった経験が、次につながる 2 社会生活訓練（ＳＳＴ） 落ち着かせる ほめる →ほめる回数を増やす →相手にわかるようにほめる 失敗させない →失敗はself-esteemを下げる 自分で説明させる 叱ってもよいが怒ってはいけな い 自分のクラス全員 良いところが ３つ挙げられますか？ もう少しがんばれば うまくできるのに これは無効な指示 名前をカードに書く それができればOK できなければ努力 ３つのいいところ 3秒で、クラスのすべての子のいいところが ３つ浮かぶか？ 浮かぶならば、そのクラスはうまく いって いる 気になる子ではこれが「すぐに出て こない」 これは単純にトレーニング →誰でもできるようになる →できれば「扱いにくさ」は感じなくなる 保護者と共有すればモンスター化しなくなる クラスの人数分のカード どれが出ても →３秒で３つのいいところ 声に出すことがポイント 黙っていてはできない みんなで競争しよう 受容的対応が 関係性のカギ 子どもに拒否感を持てば 子どもも持つ 3 ３秒 ３秒 注意するとき １秒 ほめるとき １秒以内（秒速） 頭の中で１，２，３ それから話す →かなり練習が必要 →感情のたかぶりを抑える 冷静に話す →子どもに説明させる →説明できたらほめる その行動を止めることではなく →次にその行動が起きなくなることが目標 ハーイで手を上げる 反応すべき時点から１秒以内に対応 →ほめるときにはすぐに反応 →ほめる以外では感情的にな らないこと →注意するときの瞬間湯沸かし器はNG 動作的な補助を使うことも →ハイタッチなど動作的補助だけで も →ありがとうでも ・・できる子 手を挙げて ・・する子 手を挙げて ハーイと言いながら 手を挙げる そこでまずほめる それから指示を出す できたらほめる 注目させてから指示を出す →モチベーションを上げる ハーイからハイタッチに 自己決定＋達成感 ハイタッチ：達成感 あいさつにも ごほうびにも ほめることにも お互いの目よりも 高い位置で元気に パチンとハイタッチ 嫌いな子は少ない ロータッチではなく！ 4 両手でタッチ ハンドリング 3歳児ではハイタッチは 早いかも・・ 目の高さをあわせる 視線を合わせる 子どものうれしそうな顔を 確認する ごほうびにも挨拶にも どっちのサイクル？ 最初は1回完結（不連続） １サイクルを５秒が目 標 目標1日50回：1回ず つで完結する 最初は１つの指示で できたらほめる 表情の変化を見る テンポを作る なるべく目の高さを そろえて 手は握らない 開いた手の上に 手をのせてもらう この状態で話す 話を聞く 手伝っても「ほめる」 できるためには →わかる指示をする できないことをできる ようにするためには →手伝う →手伝ってもできたら 「ほめる」 ほめる・・ほめ上手とほめ下手 ほめることは秒速 →だから練習が必要 ほめることは「技術」と「経験」 ほめ上手は気軽にほめる ほめ下手は「ほめる」ことをためらう だれでも「ほめ上手」にはなれる →子どもとうまくつきあうための基本 →繰り返し練習すること 5 ごほうびは「望ましい行動に」 望ましくない行動にごほうび →これあげるから「けんか」 をやめて →もっと派手にしたら何がもらえるかな？ けんかをやめて話をする →まず説明ができたらほめる →次はどうするかを自分たちで決める →叱る必要すらないかもしれない ほめるということ 出来て当たり前・・それでは前には進まない それが出来なければ叱る、注意をする →それならば出来たときには、ほめるべき ほめる手間を惜しむことは子どものself-esteem が上昇する機会をのがす 列に並ばなければ注意する →ならば、きちんとならんだらほめる ほめることは技術と蓄積 ほめ言葉：レパートリーを増やす やったね、すごいね、さいこー、かっこいー、い いねー、ありがとう、ぐっど（ ぐー）、すてき、 が んばったね、みごと、ひらめいたね、 すばらしー、ぜっこーちょー、 かしこいねー、 うれしいねー、あんしんだねー、 よく考えたねー、よく気がついたねー、 ほめることは簡単ではない ほめかたは技術と習慣 →子どもにわかるようにほめる →手軽にほめる習慣をつける ほめられることは蓄積される →子ども蓄積されることが行動を変える →叱られることは蓄積しない、慣れるだけ ほめ言葉：レパートリーを増やす やったね すごいね さいこー かっこいー すばらしー すくなくとも５つは使えるようにしよう 6 ありがとうから はじめよう お願いしますの ひとことが ほめることとおだてることは別のもの やる気につながる ありがとうは小さなお手伝いから 問題行動を消す、減らす 無視する タイムアウト ほめて消す、減らす 切り替える 子どもへの声かけ CCQ(close, calm, quiet)が原則 →近づいて、穏やかに、静かに 先に注意をひくのも効果的 遠くから大声で指示するのはダメ 手を伸ばせば届く範囲で声をかける 何かに熱中して振り向かない →それでも静かに声をかける →腕をつかむなど乱暴はいけな い 説明できるようにする 理解できない行動、困った行動 →落ち着かせる →自分で説明させる →それができたらまず「ほめる」 行動をコントロールするより も説明が先 →説明する、説明できたことをほめる →そこで希望系の出番 →行動変容はそれからやってくる かかわりを持つために まずは３分間の練習 →いきなり「指示」をしない →話すことだけではなく、手をつな ぐだけで も →できたらほめる・・うれしかったと伝え る 園だけではなく家庭でも練習してもらう →できたら褒めることを忘れずに 特定の保育士との間で出来たら →その他の保育士ともできるように 7 カウントダウン 準備をするときクールダウンのとき →３，２，１，０（場合により５から１０から） →出かける前に心の準備 →家に入ったらクールダウンの準備 最初は大きめの声で子どもの動きを見ながら →カウントを調節して 成功させる →とにかく成功させて「ほめる」 →トークンエコノミーで強化する 声のボリューム：ナンバーで もっと大きな声で・・もっと小さな声で →理解できない・・具体的でないから 3の声、２の声、1の声を実際に一緒に出す →実際にボリュームを変える練習をする →３の声：大きな声 →２の声：普通の声 →１の声：小さな声 今度は保護者など違う人に指示してもらう タイムアウト ○Ｘボード 砂時計は使える あいさつ７ おはようございます こんにちは こんばんは おやすみなさい さようなら ありがとう ごめんなさい 8 会話をはじめよう 会話とは Open ended question（OEQ) →今日の朝ごはん何食べた？ Closed ended question（CEQ) →朝ごはん、パン食べた、ご飯食べた？ Yes no question（YNQ) →朝ごはん、パン食べたの？ OEQで2秒待つ。出なければCEQ→Y NQ YNQでも最初に戻ってOEQ 説明できるようにする ピグマリオン(Pygmalion)効果 昔ギリシャのキプロスに ピグマリオン王がいた 理想の女性の彫刻を作り それに恋をした 女神が彫刻に命を吹き 込んだ 願い続ければ叶う！ 「朝ごはん」がOEQでできたら →「朝ごはん何食べたって聞いてみて？」 質問をすること →やはり最初は練習 ＹＥＳ，ＮＯも練習する（ＮＯは大切） 信じて見守れば期待通りに？ 理解できない行動、困った行動 →落ち着かせる →自分で説明させる →それができたらまず「ほめる」 行動をコントロールするより も説明が先 →説明する、説明できたことをほめる →そこで希望系の出番 →行動変容はそれからやってくる お互いに質問し、答えあって成立する OEQができるようになっても →自分から質問するのはしばしば苦手 世の中そんなに甘くない 信じて見守ることは・・何もしないこと 良くなることを信じるのであれば →良くなるように行動しよう →たくさんではなく、少しずつ →良くなっていることをほめよう しかし「信じること」は大切 発達障害というあいまいな障害 診断自体の成熟度が低い ｢発達」も「障害」ももともとある 言葉だが 結びつけると意味が異なる もともとの発達障害は「 知的障害」 それでも対応が必要な人たち がいて 増え て いる 医学的対応だけで は社会的困難は解決で きな い 小中学生で６０万人？100万人？とも いわれる 9 発達障害とは？ 発達障害の種類 発達障害 発達の過程で明らかになる行動やコミュ ニ ケーションなどの障害で、根本的な治療は現 在ではないが、適切な対応により社会生活上 の困難は軽減される障害 自閉症 →知的障害を伴う（言葉の遅れがある） →知的障害がない（言葉の遅れがない） ADHD（注意欠陥・多動性障害） 学習障害 したがって発達そのものの障害ではない これらはしばしば合併する 発達障害の抱える問題 ADHD 行動やコミュニケーションの問題を抱えるので →注意されたり叱られたりしやすい →めったにほめられない →そして二次障害につながる Self-esteem（自己肯定感、自尊感情）の低下 →低下しては行動は改善しない →Social skills training（社会生活訓練）が重要 薬物療法だけではなかなかうまくいかない 不注意の症状 集中できない、注意がそれる →スモールステップ化してできたらほめる 努力することをいやがる →スモールステップ化してできたらほめる 忘れ物が多い →連絡帳の活用、メモの習慣 すぐにものをなくす →不必要なものを持たない 一次性の症状 →不注意性、衝動性、多動性 これらの症状により社会生活に困難がある ２つ以上の場面で６か月以上続いて いる １２歳以下に症状がはじまる 二次性の症状 →行動上の困難、交友関係の破綻、自尊心 が低い、学業不振 衝動性の症状 話や列に割り込む →だまっていられない、一番がよい →砂時計：がまんで「ほめられる」 突然行動を起こす →行動の原因を考える →問題となる原因をへらす 衝動的に手を出す →原因と状況を考えて「ほめて消す」 10 多動の症状 注意をしても止まるのは「その時」だけ じっとしているのが苦手 →坐っていてもすぐにもじもじ →1分座っていたら「ほめる」から始める →小さなお手伝いをさせてほめる 動き回る →本の読み聞かせでも歩き回る →1分座っていたらほめて 時間を延ばす ＡＤＨＤ：その将来は？ たとえばADHDのパワー 疲れを知らない、動き回るパワーは、 すごい 過活動性がしばしば見られる 凡人にはまねができない そのパワーが保育中に発揮されれば・・・障害 そのパワーが職業に生かせれば・・・・・・才能 障害を才能に変えるのは行動療法 自閉症スペクトラム障害 ＡＤＨＤを抱えていると、動き回ったり気分を変え てゆくことが得意→まるで二人乗り自転車 じっくり取り組むことは苦手 得意な職業：セールスマン、営業担当、電話勧 誘、マスコミ関係、窓口業務、案内係りなど 不得意な職業：技術・設計関係、著述業、教師、 警察官、音楽家、プログラマーな ど 自閉症のグループは 広汎性発達障害（PDD)と 呼ばれてきた でも最近では症状にも知能にも 連続性（スペクトラム）があるので 自閉症スペクトラム障害（ASD)と 呼ばれることが多くなった Kannerの自閉症 →１９４３ Leo Kanner →多くは言葉の遅れ、知的障害と考えられる →しかし療育的対応によって変化が 高機能自閉症 →１９４４ Hans Asperger →言葉の遅れはないかあって も軽度 →しばしば二次障害で発見される →Social Skills Trainingが重要 療育によって言葉を獲得する 言葉が出ない、知的な遅れと判断されて も、 療育によって言語を獲得する場合がある 単に様子を見る、集団に入れるで はダメ 適切なプログラムに基づく個別療法を２∼４歳に 開始すると6歳では７０％が二語文以上に 言葉を獲得することが社会生活訓練につながる 通常学級での小学校入学も夢ではな い 11 療育には時期に限界がある いつ開始してもよいわけで はない 4歳までに開始した場合と7歳以降では差がある 限界がある以上、その時期に何とかする →様子を見ているだけではな い →その子にあわせてやってみよう →伸びるのなら何でもしてみるが計画的に しかし療育はまだまだ知られていない →単に様子を見られている子は少なくな い 高機能自閉症 Asperger症候群として報告された Hans Asperger 1944 知的には劣っていないが →会話がうまくつながらない、指示が通らな い →友達ができない、うまく遊べない →何かに熱中しはじめると止ま らな い （非言語的コミュニケーションの問題） １．身振りが少ない、相手のも理解できない ２．表情が乏しい、理解できない ３．表現が場に合わない 高機能自閉症：その将来は？ 社会性（社会的相互交渉）の障害 高機能自閉症では、コミュニケーションが下手なか わりに、正直、まじめ、率直、正義感などが長所 向いていない職業としては →営業マン（特に訪問販売など）、店員 →窓口業務が主な公務員、銀行員など 向いている職業としては →技術者、音楽家、芸術家、棋士、コンピューター関 連（SE,インストラクターなど多数）、研究者、教師、 警察官・自衛官、介護、動物関連 コミュニケーションの障害 想像力の障害 言語的コミュニケーション →話す、聞く（音声言語）、読む、書く（文字言語） 音声言語からが基本、無理なら文字も使う 非言語的コミュニケーション →表情や声を理解する、視線を合わせる 身振りや手振りを理解する カードやシンボルを使う、 言語で説明する 人と関わることが苦手 →目を見ること、視線を合わせることが苦手 目を見ていると錯覚してもらう →手をつなぐ、体に触る・・苦手 短時間から慣らす →同時に何人かと対応する・・とても苦手 順番に対応する 急な変更に対応できない →予定の急な変更・・あらかじめわかるように ここはどんな場所なのかが理解できな い →静かにしている場所？騒ぐ場所？ →テンションコントロールにはカウントダウン 相手がどう感じているかが理解で きない →だから自己主張が強いと思われてしまう →話す順序を学習する 見ればわかるだろう・・わからない →見なければわからない・・適切な指示が必要 12 GOAL：最終目標 自分に自信の持てる子（self-esteem)の高い 子どもに育てる 社会で生きていけるように育て る →社会生活習慣を身につける →自分で稼げるようにしよう GOAL（２） self-esteemを育てる →自信を失わないように育てる →「いまできないこと」に怒らない きっといつかできるようになる →ほめる技術と実績が子どもを育てる →周辺が子どもを嫌いにならない すべての治療はこのためにある 発達障害だけではなくすべての子のために みなさんにとっては one of them モンスター・ペアレント（Wikipedia) 保護者にとっては only one モンスターは育つ モ ンス ターペアレントとは学校・保育園などに 対して自己中心的で理不尽な要求をする親を 意味する。向山洋一の命名とされる 明治から昭和初期においては「廊下すずめ」と 呼ばれていた。なお、単に要求を繰り返すだけ ではモンスターペアレントとは呼ばれず、当の 要求が常識の範囲内にあり、かつしかるべき 理由を明示してくる場合はここには含まれな い 誰もがモンスターになりうる モンスターもいろいろ 育てているのは誰か 時間とともに育つ 園に押し付け型（子供を朝起こせ、園で汚れ たので洗濯しろ）「何でも押しつける」） 初期対応は？ 自己中心型（劇の主役にしろ、行事の日程を 変更しろ）「何でも言うとおりにさせよう」 のべつまくなし型（夜中でも電話してくる） 傷つき型（自分が傷ついたと訴える： 園での 対応、子どもが障害を疑われた） 不安ひた隠し型（自分の不安を隠して いる） 13 対応の基本 ひとりで対応しない →相手の感情が高ぶったときに対応できな い かならず記録をつける（内容、日時） →言った、言わないの問題は必ず起きる 相づちは簡単に打たな い →同意と解釈されると要求が出る 同情したり、感情を支持しない →理解することと同情することは別 発達障害への基本的対応 モンスター・ペアレントは・・ 支援を押し付けない・・まず理解を 一度に何とかしようとしない・・small step ほめる・・self-esteemを高める 「見ればわかるだろう」ではない 失敗させない・・errorless できないことは・・・工夫してできるようにする 子どもたちが 年を重ねるときに 本当に頼れる存在が無い →安心できる場所が少ない 人間関係の成功経験が少ない →だからうまくいかなくても当たり前 みなさんたちにお願いしたいこと 発達障害の診断がついてもつかなくて も 子どもたちのself-esteemが高いままで 小学校に入れてほしい 発達障害を抱える子どもたちの多くは self-esteemが小学校入学のときに しばしば低い http://rabbit.ciao.jp/ http://autism-park.sunnyday.jp/ 大人に向けての 階段を上る手助けをする しばしばプライドを守ることに必死 →崩れたら立て直せないかもしれない しばしばself-esteemが低い →自分に自信がない みんなに知ってもらいたい発達障害 診断と治療社 ２００７ 幼稚園・保育園での発達障害の考え方と対応 役に立つ実践編 少年写真新聞社 ２００9 あきらめないで自閉症！ 講談社 2010 親子保健24のエッセンス 医学書院 2011 自閉症スペクトラム障害 岩波新書 ２０１２ 14
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