2016年10月12日 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター（NCNP） 総務課広報係 TEL：042-341-2711 統合失調症など精神障害者対象の認知機能リハビリテーションと 個別型援助付き雇用プログラムの費用対効果が明らかに 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター（NCNP、東京都小平市 理事長： 水澤英洋）、精神保健研究所（所長：中込和幸）社会復帰研究部（部長：藤井千代）援 助技術研究室長の山口創生、精神保健相談室長の佐藤さやか、前部長の伊藤順一郎は、 重い精神障害を持つ人に対する効果的な就労支援プログラムである認知機能リハビリ テーション及び個別型援助付き雇用をセットにしたサービスプログラムの実施が、現在 広く実施されている従来型就労支援プログラムと比較して費用対効果の優位性がある ことを国際的に初めて明らかにしました。認知機能リハビリテーションは精神障害者の 認知機能やメタ認知、動機づけに対する働きかけを通して社会的機能の改善を図るプロ グラムです。個別型援助付き雇用は利用者のニーズや好みを基にした個別サービスやア ウトリーチサービスを軸として、早期の就職活動や就労後の継続支援をするサービスプ ログラムです。これらをセットにしたサービスは重い精神障害を持つ人に対してより良 い就労アウトカムをもたらす支援として国際的に研究面で注目されていますが、費用的 優位性が明らかになっていませんでした。従来型就労支援プログラムは医療機関からの 仲介型ケアマネジメントと就労準備性の向上に重点をおいた長期トレーニング型プロ グラムですが、それらとの比較検証を行った結果、認知機能リハビリテーションと個別 型援助付き雇用プログラムは統合失調症などの重い精神障害の人に対して多くの就労 機会と長い就労期間、及び認知機能の改善をもたらし、しかもその費用は安くなること を明らかにしました。 2006 年の障害者雇用促進法の改正にともない、2006 年度に 7,000 人だったハローワ ークにおける精神障害を持った人の就労者数は、2015 年度には 4 万人に迫ろうとして います。しかし、その就労者の中に重い精神障害を持った人（例：認知機能に障害を抱 える統合失調症や双極性障害を持った人）は必ずしも多くなく、重い障害を持つ人にお いては就労は未だに厳しい道となることが珍しくありません。本研究が示した結果は、 重い精神障害を持つ人における就労支援の発展に貢献できると考えています。 この研究成果は、日本時間 2016 年 9 月 22 日に英国科学誌「Psychological Medicine」 オンライン版に掲載されました。 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター（NCNP） http://dx.doi.org/10.1017/S0033291716002063 本成果は、以下の研究助成金によって得られました。 ・H23-H25 難病・がん等の疾患分野の医療の実用化研究事業（精神疾患関係研究分野） 厚生労働科学研究費補助金「 『地域生活中心』を推進する，地域精神科医療モデル作り とその効果検証に関する研究」 （研究代表者：伊藤順一郎） ■背景 就労は多くの人にとって人生における重要なイベントであり、そして仕事は多くの人 にとっての自己のアイデンティにもなるものです。重い精神障害を持つ人にとっても就 労や仕事が持つ意味や価値は同様です。そしてそのような人々に対する効果的な就労支 援の模索は世界中で喫緊の課題となっています。近年、認知機能リハビリテーションと 個別型援助付き雇用をセットしたサービスは、重い精神障害を持つ人に対してより良い 就労アウトカムをもたらす支援として国際的に注目されています。認知機能リハビリテ ーションは 24 回のコンピュータトレーニングと 12 回のグループワークからなり、精神 障害者の認知機能やメタ認知、動機づけに対する働きかけを通して社会的機能の改善を 図るプログラムです。個別型援助付き雇用は利用者のニーズや好みを基にした個別サー ビスやアウトリーチサービスを軸として、早期の就職活動や就労後の継続支援をするサ ービスプログラムです。しかしながら、これまで認知機能リハビリテーションと個別型 援助付き雇用をセットしたサービスの費用対効果はまだ検証されていませんでした。近 年の医療施策において、新しいサービスの制度設計や改正の際には、費用対効果の算出 が非常に重要な役割を果たします。そこで、本研究は医療機関からの仲介型ケアマネジ メントと就労準備性の向上に重点をおいたトレーニング型の従来型就労支援を比較対 照として、認知機能リハビリテーションと個別型援助付き雇用をセットにしたサービス の効果と費用対効果を検証するために無作為化臨床試験を実施しました。 ■研究の内容 本研究では、6 精神科医療機関（*¹）において外来医療を利用していた人を対象に実 施しました。参加した利用者は認知機能リハビリテーションと個別型援助付き雇用をセ ットしたサービス（45 名）あるいは従来型就労支援（47 名）のいずれかのサービスを 受けました。12 ヵ月後に、就労の有無や就労期間、認知機能、利用したサービスの費 用などを調査し、その内容を比べました。その結果、従来型就労支援と比較し、認知機 能リハビリテーションと個別型援助付き雇用をセットにしたサービスは、より良いアウ トカムをもたらしました。例えば、両者の就労率を比較すると、認知機能リハビリテー ションと個別型援助付き雇用をセットにしたサービスのほうが 43%も高い結果となり 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター（NCNP） 2 ました。さらに、支援にかかる一人あたりの平均コストは、認知機能リハビリテーショ ンと個別型援助付き雇用をセットにしたサービスのほうが 14 万 7,533 円ほど安い結果 となりました。 *1：6 医療機関とは、国立精神・神経医療研究センター、国立国際医療センター国府台 病院、帝京大学医学付属病院、東北福祉大学せんだんホスピタル、長岡ヘルスケアセン ター（長岡病院）、ひだクリニックであった。 （参考写真 1） ： 認知機能リハビリテーションを受ける利用者と 提供するスタッフ 私たちの提供した認知機能リハビリテーションで は、利用者が専用パソコンソフトを用いて、認知機 能の回復を図りながら、自身の行動パターンについ て気付けるようにスタッフが支援しました。 （参考写真 2） ：実際の認知機能リハビリテーショの専用ソフトの一例 この練習では、利用者は画面上に隠れている数字を早く発見し（時間を計測） 、正確にその数字 を選択することが求められます。この練習は注意力の向上と全体をみる視野を広げることを狙 いとしています。 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター（NCNP） 3 （参考写真 3） ：援助付雇用における利用者と就労支援員の面接 就労支援員は個々の利用者の希望を聴き、採用面接で話す内容を整理したり、スケジュールの 確認をしたりします。 ■今後期待される展開 重い精神障害を持つ人に対する日本の就労支援では、入院患者さんの場合、1) 入院 → 2) 精神科デイケア → 3) 生活支援事業所（生活訓練事業所や地域活動支援センタ ーなど）→ 4) 作業所（現在の就労継続 B 型事業所）→ 5)就労支援事業所（就労移行 支援事業や障害者就業生活・支援センターなど）でのトレーニング → 6) 実際の就職 活動、という一般的なステップで長期に渡るプログラムであり、しかも担当する支援 者や支援機関が変更していく流れがしばしば見られます。この長い過程で多くの人が モチベーションを失ったり、調子を崩したりすることがあります。その課題を解決す るものとして、認知機能リハビリテーションや個別ニーズに基づいた援助付き雇用を もっと広く展開することで、より多くの重い精神障害を持つ人が認知機能の向上を図 り、早期に就労の機会を持つことができるようになる可能性が出てきました。 今後は、このような効果的な就労支援の普及を重要な研究テーマとして発展させてい くべきであると捉えています。例えば、認知機能リハビリテーションについて、本研究 では先行研究でも用いられているドイツ Maker Software 社製の「CogPack」というソ フトを利用しましたが、このソフトは発売元から研究活動限定のライセンスしか付与さ れていないという問題があります。その為、現在は国内の研究グループが広く頒布可能 な認知機能リハビリテーションのソフトを独自開発し、普及のための研修体制の整備に 着手しています。また、個別型援助付き雇用については、日本の現在の地域精神科医療 保健福祉に関連する制度が集団のサービスを前提とすることが多いため、すぐに日本中 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター（NCNP） 4 で普及することは難しいかもしれません。しかし、本研究がサービスに関する費用の優 位性を示したことは現在の制度を見直すきっかけとなると考えています。 ■用語解説 ・アウトリーチサービス アウトリーチサービスは、医療機関や事業所外で提供されるサービス全般を指します。サービ スの提供先は、自宅に限定されず、就職先の企業、ハローワーク、関連事業所、市町村自治体 （市役所・役場）、近所のスーパーなど多岐に渡ります。よって、自宅への訪問を前提とした既 存の精神科訪問看護のサービスは、アウトリーチサービスのごく一部を提供しているといえま す。 ・ケアマネジメント 利用者のニーズを把握し（アセスメント）、必要なサービスの計画をたて（プランニング）、利 用者の支援状況等を観察（モニタリング）する支援技法です。特にアセスメントおよびプラン ニングする人と実際のサービス（ここでは就労支援）を提供する人が異なるモデルを仲介型ケ アマネジメントと呼びます。 ・個別型援助付き雇用 就労支援員が利用者の個別のニーズや好みに合わせて、利用者と二人三脚で就職活動を支援し ます。サービスは事業所内に留まらず、職場やハローワーク、自宅などの事業所外でも提供さ れます。 ・認知機能リハビリテーション 「記憶力」や「集中力」「（物事を）段取りをよく進める力」といった認知機能の向上を図るサ ービスです。認知機能は就労状況との関連が示されています。認知機能リハビリテーションは、 パソコンを用いるものだけでなく、紙媒体を使うものもあり、本研究で使用したもの以外にも 様々な支援方法があります。 ・無作為化臨床試験 参加者を無作為に 2 つの異なるサービスをうけるグループに振り分けて、サービスの効果を検 証する方法であり、あるサービス評価をするうえで最も科学的な方法とされています。 ・メタ認知 メタ認知とは注意や記憶、思考など要素的な認知機能より高次の認知を指します。一言でいう と、「自己が認識しうるものについての『認知』」とも言えます。例えばうつ病の人が「私は上 司の前ではつい『怒られるんじゃないか』と考えてしまいがちだなあ」と自分自身の考え方の くせに気づくような場面は「メタ認知が活性化している場面」と言えます。 ■原論文情報 論文名：Cost-effectiveness of cognitive remediation and supported employment for people with mental illness: a randomized controlled trial. 著者：Yamaguchi S, Sato S, Horio N, Yoshida K, Shimodaira M, Taneda A, Ikebuchi E, Nishio M, Ito J: 掲載誌：Psychological Medicine:1-13, 2016. DOI: 10.1017/S0033291716002063 URL: 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター（NCNP） 5 https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/costeffectiveness-of-cognitive-remediation-and-supported-employment-for-peopl e-with-mental-illness-a-randomized-controlled-trial/5F39D9F1E49853A05C 7ABEC161879447 本リリースは、厚生労働記者会、厚生日比谷クラブに配布しております。 お問い合わせ先 【研究に関するお問い合わせ】 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 社会復帰研究部 援助技術研究室長 山口創生（やまぐち そうせい） TEL:042-346-2168 FAX: 042-346-2169 E-mail: [email protected] 【報道に関するお問い合わせ】 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター 総務課広報係 TEL:042-341-2711（代表） FAX：042-344-6745 国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター（NCNP） 6
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