ベリーモバイル携帯電話/通信サービス購入加入申込書

ベリーモバイル携帯電話/通信サービス購入加入申込書
【1】ご契約内容
①機種
機種名
カラー
A
ホワイト
B
ブルー
C
iPhone 5c
イエロー
D
ピンク
E
グリーン
F
ゴールド
G
iPhone 5s
H
I
J
K
L
シルバー
スペースグレイ
Nokia 100
Samsung Galaxy S III
ブラック
ピンク
N
Sony Xperia Z
ブラック
O
Nokia E61
シルバー
P
HTC Wildfire S Marvel
ブラック
Q
Samsung Galaxy S II
ブラック
R
その他
か
き
く
け
こ
ベリーzero プラン(￡4.80/月)
ベリーzero プラン(￡4.80/月)
ベリーzero プラン(￡4.80/月)
ベリーzero プラン(￡4.80/月)
ベリーzero プラン(￡4.80/月)
ベリー zero プラン用データ
安心パック(￡19.20/月)
ベリー60 プラン(￡15.00/月)
ベリー60 プラン(￡15.00/月)
ベリー60 プラン(￡15.00/月)
ベリー60 プラン(￡15.00/月)
ベリー60 プラン(￡15.00/月)
ベリー 60 プラン用データ
安心パック(￡15.00/月)
別紙ベリーモバイル価格表、
をご参照いただき、ご記入ください。
マーブルホワイト
Sony Xperia tipo
あ
い
う
え
お
機種、契約期間によって異なります。
ペブルブルー
M
②料金プラン/契約期間
プラン
価格
ブラック
2 ページ目記入欄「①携帯電話機種」に機種名をご記入ください。
期間
3 ヶ月
6 ヶ月
12 ヶ月
18 ヶ月
24 ヶ月
オプション
3 ヶ月
6 ヶ月
12 ヶ月
18 ヶ月
24 ヶ月
オプション
さ
し
す
せ
そ
た
な
に
ぬ
ね
の
は
プラン
ベリーAndroid180 プラン(￡67.00/月)
ベリーAndroid180 プラン(￡66.00/月)
ベリーAndroid180 プラン(￡64.80/月)
ベリーAndroid180SP プラン(￡47.00/月)
ベリーAndroid180SP プラン(￡46.00/月)
ベリーAndroid180SP プラン(￡45.00/月)
ベリーiPhone180 プラン(￡72.00/月)
ベリーiPhone180 プラン(￡71.00/月)
ベリーiPhone180 プラン(￡69.80/月)
ベリーiPhone180SP プラン(￡51.00/月)
ベリーiPhone180SP プラン(￡50.00/月)
ベリーiPhone180SP プラン(￡49.00/月)
期間
12 ヶ月
18 ヶ月
24 ヶ月
12 ヶ月
18 ヶ月
24 ヶ月
12 ヶ月
18 ヶ月
24 ヶ月
12 ヶ月
18 ヶ月
24 ヶ月
③データ安心パック
※上記であ～こを選択されたお客様は、データ安心パックの追加をご希望されるか次項の「③データ安
心パック」欄に「希望する」とご記入ください。
2013/11/08 現在 V1
ご希望の機種・料金プラン/契約期間お選び頂き、対応する上表左端の記号を下にご記入下さい。
①
括弧内に、使用者の氏名を
アルファベットで記入下さい。
携帯
端末
電話
価格
機種
記入例： Apple iPhone 5c 16GB ホワイト,
ベリーiPhone180SP プラン、
当初の契約期間 24 ヶ月をご希望の場合
④ベリーe メールアドレスの変
データ
更をご希望の場合はご記入下
プラン/
安心
さい。
契約
パック
初期状態の例
期間
[email protected]
例：
例：
例：
A
￡469
は
希望する
[email protected]
￡
)
2 回線目
(
@berrymobile.jp
￡
)
3 回線目
(
@berrymobile.jp
￡
)
4 回線目
(
@berrymobile.jp
￡
)
5 回線目
(
③
料金
例：
1 回線目
(
②
@berrymobile.jp
￡
)
@berrymobile.jp
※ 括弧内にアルファベットで記入頂いた使用者の氏名を、ベリーe メールの送信者名として設定した状態で商品を出荷させて頂きます。
【iPhone,Android 端末でのベリーe メールアドレス変更について】
iPhone/Android 端末上で、ベリーe メールアドレスを変更することができません。ベリーe メールアドレスの変更をご希望の場合は、
上表④にご希望の e メールアドレスをご記頂くか、後日ベリーモバイルサポートデスク迄ご連絡下さい。
ベリーe メールアドレス変更をご希望の場合の使用可能な文字:
半角小文字アルファベット、半角数字、ピリオド、ハイフン、アンダースコア。アドレスは 3 文字以上 16 文字以内で設定可能、最初の文字は
半角小文字アルファベットのみ指定可能。既に利用されているメールアドレスやシステム上ご利用不可なメールアドレスをご指定の場合、
初期状態のメールアドレスでのお渡しとなります。
【ご注意下さい】
※
必ず弊社ご利用規約をお読みいただき、ご同意いただいた上でお申し込みください。
http://www.berrymobile.jp/uk/support/terms.php
※
1 台(1 回線)のお申し込みにつき別途事務手数料および送料・梱包資材料（合計 42￡(税抜 35￡)）がかかります。事務手数料および
送料はお申込み時に携帯電話本体代金と合算して請求致します。
※
※
※
※
※
※
※
各機種の仕様やお客様のご利用環境については事前に必ずご確認ください。
表示価格は全て税込価格です。ただし、所定の税抜表示の箇所では、別途英国内付加価値税がかかります。
機種の仕様は弊社ウェブサイト http://www.berrymobile.jp/uk/phone/を、ご確認ください。
尚、Apple iPhone をご購入ご希望のお客様は、
必ず弊社「通信サービスの一般利用規約 17. iPhone/iPad ほか、アップル製品のご契約に関して」をお読み下さいますよう
お願い申し上げます。http://www.berrymobile.jp/uk/support/terms_service.php
ベリースマホプラン/ベリーAndroid180 プラン/ベリーiPhone 180 プランでご契約中のお客様で、急な帰国等の理由により当初のご契
約期間満了前に解約される場合は、契約期間満了月の月末までの月額基本使用料金に「スマホ割」は適用されません。即ち、ベリ
ーAndroid180 プランの場合、月額基本使用料金 72￡（税込）、ベリーiPhone 180 プランの場合、月額基本使用料金 77￡（税込）、を
元に当初の契約期間残月数分の請求額が計算されます。
「ベリースマホプラン/ベリー60 プラン/ベリーAndroid180 プラン/ベリーiPhone 180 プラン」から「ベリーライトプラン・ベリーエントリー
プラン・ベリーエンジョイプラン・ベリーバリュープラン」への料金プラン変更はできません。
「ベリーライトプラン・ベリーエントリープラン・ベリーエンジョイプラン・ベリーバリュープラン」から、「ベリー60 プラン/ベリーAndroid180
プラン/ベリーiPhone 180 プラン」への料金プラン変更は、12 ヶ月以上ベリーモバイルを継続してお使いのお客様に限り可能です。
「ベリーiPhone180 プラン」から「ベリーiPhone180 プラン(SP plan)」への料金プラン変更はできません。
2013/11/08 現在 V1
【2】会員アカウント情報
ベリーモバイルにご加入されたお客様は、オンラインにてマイベリーにログインし、ご注文の処理状況や月々の通話明細な
どをご覧いただけます。
お客様ページへのログインに使用するログイン ID とパスワードのご希望をお知らせください。
※
ご希望のログイン ID がすでに使用されている場合には、ご使用いただけない場合がございます。あらかじめご了承ください。
※
ご希望のログイン ID でアカウントが作成できなかった場合には、メールにて、新しいログイン名を連絡させていただきます。
※
小文字のアルファベットか数字がお使いいただけます。ハイフン等の記号は使用できません。
ログイン ID
小文字４～１０文字
パスワード
小文字４～１０文字
【3】ご契約者情報
□法人様
全てアルファベット表記でご記入ください。*必須項目
会社名*
（例） a2network UK Limited
郵便番号*
※商品発送先となります。
（例）11 Raven Wharf, Lafone
Street, London
（例）SE1 2LR
電話番号*
（例）0753-4910266
ＦＡＸ
（例）0207-691-7166
会社住所*
担当者*
氏名：
部署名：
TEL：
Email：
@
□個人様
全てアルファベット表記でご記入ください。*必須項目
入力欄 1
姓（英語表記）*
（例） Suzuki
名（英語表記）*
（例） Taro
国籍*
（例） Japan
生年月日*
１９
性別*
□女性
年
月
日
□男性
在住国*
（例）UK
現住所*
※商品発送先となります。
（例）11 Raven Wharf, Lafone Street,
London
郵便番号*
（例）SE1 2LR
電話番号*
（例）0753-4910266
ＦＡＸ番号
（例）0207-691-7166
メールアドレス*
@
パスポート番号*
（例）[email protected]
（例）AA00000000
入力欄 2 （お勤め先またはご連絡の取れる他の連絡先をご記入下さい。）
ご勤務先会社名
（例） a2network UK Limited
ご勤務先住所*
または日本の住所
（例）11 Raven Wharf, Lafone
Street, London
郵便番号*
（例）SE1 2LR
電話番号*
（例）0753-4910266
ＦＡＸ番号
（例）0207-691-7166
※商品発送の場合、発送先は現住所に限ります。
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【4】お支払情報
お支払い方法を下記よりお選び頂き、チェックを入れて下さい。
□法人様
・銀行振込（初期費用および月々のご利用料金は弊社よりご請求書を送付いたします。）
□個人様
・クレジットカード払いとなります。（ご請求書の送付は致しておりません。マイページよりログインしオンライン請求書をご覧
いただけます。）
クレジットカード情報をご記入ください。
□ ＶＩＳＡ
□ Ｍａｓｔｅｒ
クレジットカード種類
クレジットカード番号
（例）52XXXXXXXXX
カード名義
有効期限
（例） TARO SUZUKI
（例）０１／２０１３
（月）／
（年）
クレジットカード裏面の署名欄に記
載されている３桁の数字です。（7 桁
の場合には右側 3 桁）
セキュリティコード
ご署名
(クレジットカードご署名)
【5】お受け取り先・日時のご指定
お受取先
□ご指定のご住所へ配送
□ベリーモバイルサポートデスクロンドン(162-168 Regent Street)で受け取り
お受取日時
□すぐに
□ご指定（
年
月
日）
※発送の場合、着日の指定は出来ません。
その他お受け取りに関するご指定
【6】ご署名欄
利用規約を読み、その内容に同意しました。法律厳守とカスタマーサポート向上のため、a2network UK Ltd.がお客様の退会
後 1 年間にわたり個人情報を保持することに同意します。
日付
ご署名
年
月
日
2013/11/08 現在 V1
【7】確認書類のご提出
契約者がご本人様であることを確認するため、当社が指定する下記書類をご提出いただきます。
◆法人様
下記の書類(1)および(2)の写しをご提出ください。
(1) 会社登記簿（Certificate of Incorporate）
(2) 過去 3 ヶ月以内に発行された光熱費または固定電話回線の請求書
◆個人様
下記の書類をご提出ください。
(1) 有効期限内のパスポート（写真およびパスポート番号のあるページ）
現住所確認書類といたしまして、下記書類のうちいずれか 1 点を(1)と合わせてお送り下さい。
(2)
(3)
(4)
(5)
パスポート現住所記載欄のあるページ（外国に居住する場合の住所の欄に住所を記載済みのもの）
現住所が記載されている過去 3 ヶ月以内に発行された光熱費の請求書
イギリス運転免許証
3 ヶ月以内に発行されたイギリス国内銀行の残高証明書（Bank Statement）
上記いずれの書類も準備できない方はベリーサポートデスクまでご相談ください。
備考欄 (その他何かご要望等ございましたらご記入ください)：
【8】アンケート
ベリーモバイルを何でお知りになりましたか？１～１１から選んで○をつけてください。
1. 知人、友人から
2. （
）から入手のリーフレットを見て
3. ビザセンターにて入手のリーフレットを見て
4. ニュースダイジェストを見て
5. 週刊ジャーニーを見て
6. 週刊ベイスポを見て
7. JSTV を見て
8. （
）のウェブ広告を見て
9. インターネット検索から
10. その他（
）
ご協力ありがとうございます。
“ベリーモバイル”は a2network UK Limited が運営するイギリス在住日本人の方々を対象とした携帯電話サービスです。
a2network UK Ltd.
435 Linen Hall 162-168 Regent Street
London W1B 5TE
TEL: +44 753 491 0266
FAX: +44 207 691 7166
EMAIL: [email protected]
2013/11/08 現在 V1

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