お客さま情報の変更届

お客さま情報変更届出書
(追加・変更登録）
個人用
ブラジル銀行在日支店御中
御行との取引に関し、以下の通り、
ブラジル銀行在日支店取引規程集（個人）、租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税及び地方税法の特例等に関する法律第10条の5第1項前段
の規定に基づき届出を行うとともに、私に関する情報の変更を依頼いたします。
黒のボールペンを用い、枠内をご記入ください。
また、該当する欄にレ点をご記入ください。有効期限内の身分証明書の両面コピーを添付お願いします。
注：海外送金を送受信する場合は、マイナンバーが記載されている書類のコピーを添付して下さい。
口座番号
BBジャパン・レミッタンスカード番号または送金依頼人番号
お名前（お名前の変更をご希望のお客さまは、変更前のお名前をご記入ください。）
フリガナ
姓
名
利用目的（複数選択可）
預金（貯蓄/投資）
預金（給与受取/年金受取）
預金（生計費決済）
預金(事業費決済)
海外送金・海外被仕向け送金
（マイナンバーをご提示ください）
代表者等（代理人）の登録
その他 :
外国銀行代理業務
（ブラジル国内のブラジル銀行口座からのお引出し）
外国為替取引／両替／T/C購入
変更該当箇所のみご記入ください。
お名前の変更（お名前変更の場合、署名届への記入も別途必要です。）
フリガナ
姓
名
署名変更の場合 (署名届への記入も別途必要です。)
名義変更の理由
帰化
結婚
離婚
出生国
郵便番号
その他：
新規署名届けの署名に変更します。
国籍
生年月日
フリガナ
住所
フリガナ
住所 (つづき）
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
メールアドレス
ブラジル銀行在日支店からのe-mailおよびショートメール(SMS)での情報配信を希望しません
住所の所在地国
居住地国（所得税を納付する国を意味する。例：日本、又は外国の国名、又は該当なし）
居住地国が住所の所在する国と異なる場合はその理由をご記入ください
住所所在地国に外交官として赴任
住所所在地国と働いている国が違う
その他：
居住地国（外国に限る）における納税者番号（例: CPF, TIN, RUC等）
付与されていない
性別
法令で第三者への提供が禁止されている
言語 (郵送物の言語を一つご選択ください）
男性
女性
ポルトガル語
スペイン語
日本語
フリガナ
父の氏名
母の氏名
既婚
未婚
英語
フリガナ
その他
職業
会社員
自営業／個人事業主
学生
主婦
契約・派遣社員／パート／アルバイト
公務員
退職された方・年金受給者
無職の方
入社（月/年）フリガナ
現在の勤務先（名称）
役職
一般職
管理職
専門職
経営者（代表権のある取締役）
取締役
最終給与月
（月/年）
月収（円）
職種
金融資産
MOD.11/06J(1) VDez16/002A
100万円未満
100万円以上500万円未満
500万円以上1,000万円未満
1,000万円以上
最終学歴
中卒
高卒
大学（在学中・中退）
大卒
家族所有
自己所有(ローン有)
自己所有(ローン無)
居住開始(月/年)
居住形態
賃貸
裏面も必ずご覧ください
外国PEPsに係る申告書ー個人
外国PEPsとは外国の政府等において重要な地位にある方、並びに、過去に外国の政府等において重要な地位にあった方、
またはその方の下記に掲げる
家族。
私は「外国PEPs」に該当します。
はい
下記1、2、3の項目および日付・署名欄にご記入ください。
いいえ
下記の日付と署名欄にご記入ください。
「はい」
と答えた方は、下記のいずれかに該当するかお答えください。
1 - 以下の『外国の重要な公的地位にある者』に該当する方または過去にこれらの者であった方
1-1
国家元首
1-2
我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職
1-3
我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長又は参議院副議長に相当する職
1-4
我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職
1-5
我が国における特命全権大使・特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員に相当する職
1-6
我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長に相当する職
1-7
中央銀行の役員
1-8
予算について国会の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員
2 - 上記１に掲げる者の家族（配偶者、父母、子、兄弟姉妹、並びに、
これらの者以外の配偶者の父母および子）
（下図をご覧ください。）
2-4
2-4
2-4
父
母
2-4
父
母
2-5
2-1
2-2
兄弟姉妹
外国PEP - 外国の公的地位(第１項)に
ある方およびあった方
配偶者
2-3
2-3
子
2-3
子
子
3 - 役職名及び国名をご記入ください。
国
役職
本届出書に記入した個人情報は、
ブラジル銀行在日支店のプライバシーポリシーに則り利用されることに同意します。
本届出書の情報が正しいことを誓います。
また、居住地国に変更があった場合は、変更日から３ヶ月以内にお客さま情報変更届出書により申告します。
日付
年月日
ご署名ください
MOD.11/06J(2) V.Dez16/002
お届出のご署名（お名前または署名変更が伴う場合は、変更前のご署名）
銀行使用欄
Código MCJ
Agência
Conta nr.
Remetente nr.
Funcionário responsável
Comissionado responsável
Nome da pessoa que está sendo representada (no caso de cadastro de representante)
Observação
Data do processamento

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