介護状況申告書平成新座市長年月日あて放課後児童保育室の申込（入室継続）のため、介護に当たっている状況について、次のとおり申告します。介護に当たっている方の住所 (フリガナ) 新座市（フリガナ）児童名介護に当たっている方の氏名放課後児童保育室電話番号続柄介護が必要な方の氏名介護が必要な方の住所身体障がい者手帳種介護を必要精神障がい者手帳級とする理由介護保険手帳・介護認定要介護【その他（病名）介護の状況 (○をつけてください。) 】・要支援食事一人でできる一部介助全介助入浴、洗顔等一人でできる一部介助全介助排泄一人でできる一部介助全介助特別な医療・介護等介護日数級無し有り（）介護に当たっている日数一か月当たり日通院・通所に付き添う日数一か月当たり日その他の具体的な介護内容 ※裏面あり＜通院・通所先＞ A B C D E ※通院・通所先が複数ある場合は、すべて記入してください。名称日数所在地一か月当たり日名称日数一か月当たり日一か月当たり日所要時間時間分所要時間時間分時間分時間分所在地一か月当たり日名称日数分所在地名称日数時間所在地名称日数所要時間所要時間所在地一か月当たり日所要時間＜一日の介護スケジュール＞６時７時８時９時１０時１１時１２時１３時１４時１５時１６時１７時１８時１９時＜一ヶ月の介護スケジュール＞ ※通院・通所先欄の A∼E を記入してください。１日２日３日４日５日６日７日８日９日１０日１１日１２日１３日１４日１５日１６日１７日１８日１９日２０日２１日２２日２３日２４日２５日２６日２７日２８日２９日３０日３１日