平成年月日看護（介護）状況申告書公益財団法人藤沢市みらい創造財団理事長宛児童クラブ入所申し込みにあたり、保護者の状況について添付書類とともに次のとおり申告します。フリガナ児童との関係看護(介護)する保護者の氏名児童クラブ名住父・母・その他（）児童クラブ所フリガナ児童氏名・学年新年新看護(介護)をうける人の氏名住所児童との関係年新父・母・祖父母・その他（年）同居・別居 ※別居の場合の住所：疾病または障がい名等級・要介護等病院または施設名・身体障がい者手帳・精神障がい者保健福祉手帳添付書類（コピー可）・療育手帳・介護保険証・診断書・意見書・その他・食事 1 一人でできる２一部介助３全介助具・衣服の着脱 1 一人でできる２一部介助３全介助体・入浴 1 一人でできる２一部介助３全介助的・排泄 1 一人でできる２一部介助３全介助内・屋内外の移動 1 一人でできる２一部介助３全介助容その他 ※看護(介護)をしなければならない理由や上記以外の具体的内容のある場合【１日の主な看護（介護）ｽｹｼﾞｭｰﾙ】看護(介護)のために要する時間時間／日日／週 6 時以前 7時 8時 9時 10 時 11 時 12 時 13 時 14 時 15 時 16 時 17 時 18 時 19 時 20 時 21 時 22 時 23 時以降【１週間の主な看護（介護）ｽｹｼﾞｭｰﾙ】 ※上記スケジュール以外の予定についてもご記入ください。月火水木金土午前午後裏面に記入例あり平成記入例年月日看護（介護）状況申告書公益財団法人藤沢市みらい創造財団理事長宛児童クラブ入所申し込みにあたり、保護者の状況について添付書類とともに次のとおり申告します。フリガナミライ看護(介護)する人（保護者氏名）住児童との関係未来みき所父・母・その他（児童クラブ名ふじさわ）児童クラブ藤沢市朝日町１０－８フリガナミライ児童氏名・学年未来看護（介護）をうける人の氏名住ミキショウタ翔太ミライ新１年未来未来創一郎所アキナ明菜新２年児童との関係新年父・母・祖父母・その他（）同居・別居 ※別居の場合の住所：疾病・障がい名等級・要介護等身体障がい（肢体不自由○級）添付書類（コピー可）身体障がい者手帳病院または施設名 ○○病院・精神障がい者保健福祉手帳・療育手帳・介護保険証・診断書、意見書・その他・食事 1 一人でできる２一部介助３全介助具・衣服の着脱 1 一人でできる２一部介助３全介助体・入浴 1 一人でできる２一部介助３全介助的・排泄 1 一人でできる２一部介助３全介助内・屋内外の移動 1 一人でできる２一部介助３全介助容その他 ※看護(介護)をしなければならない理由や上記以外の具体的内容のある場合【１日の主な看護（介護）ｽｹｼﾞｭｰﾙ】 6 時以前 7時 8時起床 12 時看護（介護）のために要する時間 13 時時間／日５日／週 9時 10 時 11 時 15 時 16 時 17 時 22 時 23 時以降食事介助 14 時食事介助８通院または散歩の付き添い 18 時 19 時 20 時 21 時入浴介助食事介助【１週間の主な看護（介護）ｽｹｼﾞｭｰﾙ】 ※上記スケジュール以外の予定についてご記入ください。月火水木金土上記のとおり上記のとおりデイサービス利用のため介護の必要なし上記のとおり上記のとおり上記のとおり通院の付き添い散歩の付き添い同上散歩の付き添い通院の付き添い通院の付き添い午前午後