オンラインサポートサービス契約コース変更・解約依頼下記に必要事項をご記入の上、ＦＡＸにてお知らせください。弊社担当者より、必要書類（コースによってはフロッピーディスクや手順書など）を郵送させていただきます。金銭の授受に関する内容のため、お手数ではございますが、本書のご利用をお願いいたします。薬局名：お電話番号：（）都道府県：ご利用システム： □ ＥＭ-Recepty □ Recepty お客様コード：（数字 6 桁）ご担当者様：変更希望日：様年月日から変更 ① 現在ご契約のコース： □ Photo 薬情画像ダウンロード / 配信 □ 薬情文書データダウンロード / 配信 □ 相互作用データダウンロード / 配信 □ 医薬品情報データベース RIC 更新データ配信変更後のコース： □ Photo 薬情画像ダウンロード / 配信 □ 薬情文書データダウンロード / 配信 □ 相互作用データダウンロード / 配信 □ 医薬品情報データベース RIC 更新データ配信最寄の弊社営業拠点まで FAX にてご連絡ください http://www.emsystems.co.jp （弊社記入欄） ●変更後コース開始日：年月日 ●変更後料金の請求開始日：年月日 ●変更後の月額利用料金：円／月 ●変更解約完了通知書： □要⇒（□直送・□拠点（担当者： ② ③ ④ ） □不要 ⑤ 200704 オンラインサポートサービスＩＤ・パスワードお問合せシートこちらの用紙に必要事項をご記入の上、ＦＡＸにてお問い合わせください。弊社担当部署より、書面の郵送にて回答させて頂きます。お電話番号 ____________________________ （） ____________________________ お客様コード ____________________________ ご担当者様 __________________________ 様お問合せ日平成薬局名年月日ＩＤ・パスワードのご利用について≫ ························································必ずお読みください株式会社ＥＭシステムズは、オンラインサポートサービスにご契約のユーザー様に、本サービスをご利用頂くために、ＩＤおよびパスワードを提供いたします。（ご契約内容）オンラインサポートサービス契約については、契約書のとおりです。必ず契約書に則してご利用下さい。（ユーザーＩＤおよびパスワードの管理）ユーザーＩＤおよびパスワードは会員様ご本人が責任をもって管理して下さい。これらの、第三者の盗用に伴う損害の発生について、株式会社ＥＭシステムズは、一切の責任を負いません。（ユーザーＩＤおよびパスワードの貸与・譲渡・再版）ユーザーＩＤおよびパスワードはユーザー様以外のいかなる人への貸与・譲渡も認められません。ユーザー様によるご利用に限定して下さい。ユーザーＩＤおよびパスワードの貸与・譲渡に伴う損害の発生について、株式会社ＥＭシステムズは、一切の責任を負いません。（ユーザー名およびパスワードの共用）ユーザーＩＤおよびパスワードは、複数のユーザー様による共用はできません。（ユーザー名およびパスワードの紛失または再発行）ユーザー名およびパスワードの再発行は致しかねます。紛失の際には、書面にてお問い合わせ下さい。速やかに、書面にてご回答申し上げます。また、お電話によるユーザー名およびパスワードのお問い合わせには、お答えできません。（ご登録の内容に変更があった場合）登録内容の変更を行います。速やかに、ご連絡下さい。（本契約が守られない場合）本契約が守られていないと判断された場合、当該ユーザー様に事前に通知することなく、ユーザーＩＤおよびパスワードの利用を停止頂くことがあります。以上 FAX：06-6397-1890 オンラインサポートサービス担当恐れ入りますが、この用紙はコピーして御利用ください。