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9.27日

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● 日常生活運動強度
ナンフェスてんとう虫 3 点分類メソッド
屋内生活レベル
屋外生活レベル
ランニング経験なし
1
METs
2
日常の行動
座位(安静)
立位(安静)
会話、TV を見る
食事、手洗い、洗顔
服の着替え
室内歩行
家事や仕事
机上の事務的仕事
料理をする
食器洗い
自動車運転
3
平地歩行
(車椅子駆動)
(下腿切断者歩行)
シャワーをあびる
ランニング経験あり
4
自転車に乗る
階段を降りる
5
階段を上がる
歩く速度
(時速 6.4km)
ジョギング ( 時速 8km)
水泳
AM 10:00(9:00 受付開始)∼15:30 終了
難病と取り組む仲間とともに 響け 1 万人の鼓動
6∼
(大腿切断者歩行)
9.27日 味の素スタジアム
買い物(軽い荷物)
買い物(重い荷物)
掃除機をかける
庭仕事(草むしり等)
ストレッチ
歩く速度
(時速 3.2km)
スポーツ
参加者募集
会場:京王線「飛田給」駅から徒歩 5 分
歩く速度
(時速 4.8km)
ラジオ体操
水中ウォーキング
Walk & Run Festa
作成:東京慈恵会医科大学リハビリテーション科 後藤杏里
会長:
副会長:
理事:
理事:
はじめの一歩を、はじめる日。
● ボランティア募集
● 大会役員
君原 健二(メキシコオリンピック男子マラソン銀メダリスト)
宇佐美彰朗(オリンピック男子マラソン 3 大会連続出場)
山中 教子(1963・67 年世界卓球選手権大会金メダリスト)
加藤 義治 ( 東京女子医大整形外科主任教授)
● 実行委員会
実行委員長:
渡辺雅之(東京学芸大学教授 / いろはにほへと塾 塾頭)
実行副委員長:
福島恒男(日本炎症性腸疾患協会理事長)
事務局長:
板橋道朗(東京女子医大第二外科准教授) 実行委員会参加団体:
NSVA( 日本スポーツボランティアアソシエーション)/ いろはにほへと塾 / 日本
炎症性腸疾患協会 / 日本難病・疾病団体協議会 / 復生あせび会(稀少難病者の会)
/(社 ) 日本リウマチ友の会 / ハートプラスの会 / 日本バリアフリー協会 / 日本盲
人マラソン協会 /(株)三雲社 / 東京学芸大学 /( 社 ) 東京陸上競技協会 / 東京教
育専門学校 / 横浜市大楽走会 / トータル・コミュニケーションズ(株)/ 工藤公認
会計士事務所 / 味の素(株)/ テスコ・プレミアムサーチ / メディスケット(株)(
/ 株)
インスコープ /(合)ライムライト / 東京都難病団体連絡協議会 / 電創堂(株)/
クリエイティブハウス・ログ / 東京女子医科大学病院 IBD センター /(有)魔法
招会/APH肺高血圧症研究会/まそび/ 2・3・0 倶楽部/自閉症支援グループ
おしゃべりの会(順不同)
● 協賛
特別協賛:味の素グループ
協賛:東京学芸大学/ニュートリー株式会社/中外製薬株式会社/ミヤリサン製薬
株式会社/株式会社グロービア/テスコ・プレミアムサーチ株式会社/東京教育専
門学校/田辺三菱製薬株式会社/テルモ株式会社/株式会社 JIMRO /三井生命保
険株式会社/キヤノンマーケティングジャパン株式会社/シナジーワールドワイ
ド・ジャパン株式会社/株式会社ヤクルト本社首都圏支店/白十字/ T シャツプ
リントサービス スカイ・アート/旭化成株式会社/高橋運動具店
協力:
旭化成陸上部/ヤクルト陸上部 OB /ヤクルトジョギングクラブ/ ABCRescue
東京学芸大学創立 60 年=136 年記念事業
このイベントは、病気や障がいをもつ人も、そうでない人も、
お年寄りも、子どもも、学生も、社会人も、みんな同じ、 今 を
生きる仲間、みんなで大きな味の素スタジアムに集い、身体
を動かしたり、音楽を聴いたりすることで、
「楽しかった!」
「元
気をもらえた!」と感じあえる 1 日を過ごし、お互いを知り
合うことを目的としています。
私たちと一緒に、誰もが楽しめる、みんなが「はじめの一歩
をはじめる日」、つくりませんか?
普段出会うことのない、様々な職業や学校の方、年代の違う
方と交流できる、良い機会にもなります♪
ご家族、友達同士、仕事仲間、サークルやゼミ単位での参加
も大歓迎!! 1 人 1 人の力が、このイベントをつくります☆
一緒にボランティアをしませんか?
詳細はホームページをご覧ください。 URL:http://nanfes.com/
Mail:[email protected]
FAX:03-3364-0515
URL:http://nanfes.com/
FAX:03-3364-0515
Mail:[email protected]
東京オリンピックマラソン8位、メキシコオリンピックマラソン銀メダリスト
障害者、健常者、運動能力の優れている方、そうでない方、頭脳の優秀な方、
そうでない方、人間一人ひとり違いがあります。一人で出来るスポーツもあり
ますが、多くの多くの人達とスポーツをしますと、とても
楽しめます。
第 4 回ロンドンオリンピックでは、イギリスとアメリカ
が険悪な関係になっておりました。そのとき、ペンシル
ヴェニア大僧正が、「オリンピックで重要なことは、勝
つことではなく、参加することである」と説きました。
この言葉は、オリンピックだけではなく、すべてのスポーツ
大会に言える言葉です。
今回ご参加予定の皆様、自分のペースで、ウォーキ
ングやランニングを楽しんでください。この会場で、
多くの人達と出会って、ふれあって、語り合って、素敵な
思い出を作ってください。
● アクセス 京王線「飛田給」駅から徒歩 5 分
ご来場は公共交通機関をご利用ください。
*当日は駐車スペースもマラソンコースとして使用するため、駐
車可能台数が大幅に制限されております。障害者手帳をお持ちの
方など公共交通機関をご利用になるのが困難な方は事務局にご相
談ください。
EM
D
N
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池袋
飛田給
京王線
N
U
&R
K
AL
W
入場料:300 円
(中学生以下無料)
●ラン系ゲスト
川嶋伸次・小島宗幸・高橋(朝比奈)三代子(旭化成)
物江収(ヤクルト)平塚潤(城西大学)
●音楽系出演者
依田彩(ジャズバイオリニスト)重藤啓子(オペラ歌手)
KOYUMI(シンガーソングライター)
大石亜矢子(2008 年ゴールドコンサート優勝者)ほか
●フリーマーケット同時開催 ●先着 1600 名様にタンブラープレゼント!
新宿
BIG
渋谷
ウォーク & ラン フェスタ実行委員会事務局
〒169-0073 東京都新宿区百人町 3-22-1 社保中央
NPO法人 日本炎症性腸疾患協会(CCFJ)内
大会会長 君原健二
■デザイン/ログ・山田武彦 ■印刷協力/ミヤリサン製薬株式会社
09.06.30,000
T
AR
動く
G
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楽しむ
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知る
主催:ウォーク & ラン フェスタ実行委員会
ウォーク & ラン フェスタ実行委員会
G
N
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K
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ごあいさつ
ようこそ Walk&RunFesta の世界へ。9月27日、お友達やお仲間、
ご家族の皆様でお出かけくださることを心から楽しみにしております。
この Walk&RunFesta は、難病や障がいを持つ人も持たない人も、
ここ味の素スタジアムのすばらしい環境のもとでアートや音楽を楽
しんだり、からだや難病、障がいを知ったり、からだを動かしたり
動
参加競技一覧・タイムスケジュール
運動強度:
屋内生活レベル
屋外生活レベル・ランニング経験なし
ウォーク&ラン(参加費:1種目 500 円、ペア種目とリレー種目は 1 ペア、1 チーム各 500 円・事前申し込み制)
君原さんと走ろう!
ウォーク&ランフェスタ会長の君原健二さん(東京オリンピックマラソン8位、メキシコオリンピック・マラ
ソン銀メダリスト)と楽しく語らいながら走りましょう。今年の東京マラソンでは3時間44分59秒で今
も走る君原さんの魅力に触れてみませんか。
(定員:20人)10時30分開始
する日です。自分のペースで心とからだを、楽しみながら動かして
ランニングクリニック
(定員:230人)10時30分開始
旭化成から川嶋、小島、高橋(旧姓朝比奈)さんという豪華メンバーに、ヤクルトの物江さんはじめ城西大の平
塚さんなどを加えた指導陣のもとでのランニング教室です。ランニングは全てのスポーツの基本です。ここで基本
から学びましょう。フォームをチェックしたい、速く走りたい、姿勢を直したい、とにかく見てもらいたい人どうぞ!
ウォーク&ランや体感運動会の各種目は、単なる競技会ではあり
5kmファンラン
公認5kmではありませんが、自分のペースで楽しく走りませんか。競争の視点より「共走」を。そこでペー
スメーカーの登場。上記クリニック講師にお願いしました。1kmを3分30秒で走る「市民超快速ランナー
系」から、
キロ8分の「はじめの一歩系」まで6通り。自分のペースを知れば、
楽しく安全で快適な5kmラン。
タイム申告レース
約 1.2kmのコースを歩いたり、走ったりするのにどれくらいかかりますか?あらかじめあなたのタイムを申
告しておき、時計などを身につけずに行った実際のタイムとのズレを競うものです。あなたの「体内時計」
がどれほど正確か証明してみませんか?
ウォーキング教室
宇佐美彰朗さん(オリンピックマラソン3大会連続出場)率いる日本スポーツボランティアアソシエーショ
ン(NSVA)のウォーキング講師陣による教室です。誰でも歩けるですって?いやいや、身体の正しい使
い方に基づく歩き方があるんです。目から鱗の教室に是非どうぞ。宇佐美さんといっしょに歩きませんか。
伴走教室
視覚障がいの方と走る時、ロープを介して二人が繋がります。伴走は、あなたのランニングを確実に変え
る手段でもあります。伴走経験豊富な指導陣があたらしい「絆」の世界へあなたを導きます。伴走してみ
ませんか。もちろんアイマスクをしてのランも経験していただきます。
ペアウォーク&ラン
二人で、短いロープの輪を持って歩くなり、走ります。1周約600mのコースを2周します。オススメは
アイマスク体験。アイマスクをしてのブラインドラン体験はペアへの信頼が何より嬉しくなります。
30分車いすリレー
競技用ではない車いすを利用して、30分間リレーでどれだけ走れるか。距離を競います。チーム編成の
人数は自由。いつでも、誰でも、スタジアム内ならどこでもリレーが出来るナンフェスルールの種目。よっ
て併走もOKしちゃうぞ!
1 時間ウォーク&ランリレー
(定員100チーム)14時30分開始
車いすリレーと同じルールで歩いたり、走ったりするリレー。ナンフェスのフィナーレにふさわしい、それ
ぞれの人にあったやり方で自由に、たすき(ここではゼッケン)をつないでリレーしましょう。記録をねら
うのもいいでしょう。しかし、それ以上の何かがあなたのチームにはあるはず。はたして、それは何かな?
楽松師匠の歩く寄席
最近、寄席に行きましたか?行ってない、行ったことがない方、ここは三遊亭楽松師匠といっしょに歩き
ながらの寄席はいかがでしょう。師匠は円楽一門会の真打。走る落語家としても有名ですぞ。
くださいね。
ません。バリアフリーに根ざした、どなたでも楽しめるユニバーサ
ルデザインとなっています。
アートでも見るだけでなく、参加できるものも用意されております。
どうか、ステキな笑顔の一日となりますように。
ウォーク&ランフェスタ実行委員会
ご参加にあたって、お一人様 300 円の入場料を当日お払いくだ
さい。ただし中学生以下は無料です。「君原さんと走ろう!」他
ウォーク & ランの種目は定員があり、事前申し込みが必要です。
楽
しむからはじめる一歩
アートギャラリー
美を楽しむ
○手織り工房 のろぼっけ・・・迫力の織物は見逃せません!
○ビッグアート クーピー・・・会場を埋め尽くすアートにびっくり!
○1000 人の「はじめの一歩」写真展・・・ウォーク&ランフェスタ当日までに
目標 1000 人!!会場でもみなさまの「はじめの一歩」を撮影します。
その他、各種アート展示をお楽しみ下さい。
参加型アート
観るだけじゃない、自らアートを楽しむ
○HONDA「ASIMO」のダンボールキット工作・
・
・かわいい「ASIMO」を作ろう。
① 11:00 ∼ ② 12:30 ∼ ③ 14:00 ∼ (各回先着50名)
○ビッグアート・・・大きなキャンバスに手と足で、自由に描いてみよう。汚れて
もいい服で参加してね。
(参加費として、入場料とは別に500円かかります)
○ビスケット・・・コンピュータでお絵かき!大きなスクリーンで動かしてみよう!
ライブパフォーマンス
聴く・観る・驚く・・・そんな1日をスタジアムで♪
∼参加パフォーマー∼
○依田彩(ジャズバイオリニスト / ギター:石井完治)、重藤啓子(オペラ歌手)、
KOYUMI
(シンガーソングライター)
、魔法招会(マジックショー)、力山哲也
(シンガーソングライター)
、大石亜矢子(2008 年ゴールドコンサート優勝者)
、
成蹊大学吹奏楽研究会、シュイング・ザ・ハート 和手輝心(わしゅきしん・
手話による歌)
など、多彩な顔ぶれ。また、
ピロレーシングによるチェアウォーカー
(車いす)ファッションショーも予定。
知
るからはじめる一歩
チャーミング賞 表彰式
困難に立ち向かいながらも、他の方々に「はじめの一歩」を踏み出す元気を与
える活動をしている方、またはグループを紹介
団体展示ブース
患者会、支援団体などの活動を紹介
からだ検定
普段気になっている項目を、気軽にチェック!
チェック項目:骨年齢、血流、からだバランス、ストレス、肺年齢、脳バ
ランス、握力、筋肉量
*傷病、紛失、その他事故に際し応急処置を除いて、一切の責任を負いません。
*荒天・気象状況により、イベントが変更・中止される場合がありますのであらかじめご了承ください。
(定員:300人)12 時 15 分開始
(定員:100人)13時15分開始
(定員:100人)11時開始
(定員:100人)12時15分開始
(定員:100 組200人)13時15分開始
(定員:30チーム)13時45分開始
(定員:30人)11時30分開始
体感運動会(参加費は無料です。当日参加申込制)
ハンドサイクル 屋外生活レベル・ランニング経験あり
*運動強度の詳細については、裏面をご覧ください。
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
運動強度
車イス参加
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
運動強度
車イス参加
ハンドサイクル(手だけでこぐ自転車)を体験しよう!うまくこぐとカーブもスイスイ曲がれるぞ。レースも
あるよ。この種目は日本ではまだ新しいもの.フロンティアスピリッツで参加してみよう。
10時30分∼15時30分
*身長制限あり
タンデム遅いもの競争 タンデム(2人乗り自転車)でゆっくり、ゆっくり進むほど勝ちという競争。でも、足がついたら負け。
バランスをとって、巧みなハンドル操作で遅いもの競争。見ている人も笑えます。
10時30分∼15時30分
*身長制限あり
サウンドピンポン 10時30分∼15時30分
*身長制限あり
まそびアドベンチャー
「スタジアムに眠る宝を探し出せ!」
*小学生以上 アロービックダンス
「はじめの一歩!」を
君ときみとキミと アイマスクをして、音がなるボールをゴロでネットの下を通過させるピンポン。耳をすましてボールがどこ
に来るか分かるかな?分かり出すとラリーが続き、見ている人も驚きと楽しみが同時に。
初めて会った仲間でも、協力し合って「まそびや」から与えられる暗号を解読しよう。スタジアム内に眠る
宝を見つけ出せるか。時間制限約40分に挑戦だ!
1回目:11時より 2回目:12時15分より 3回目:13時30分より 4回目:14 時 45 分より
軽快なアメリカンポップスに合わせて踊って、血液の流れをよくしたい、脂肪を燃やしたい、身体と心をリフレッシュしたい、
踊る基本を知りたい、音楽に合わせた身体の動きを楽しみたい方どうぞ!
1回目:11時30分より 2回目:13時30分より
子どもからお年寄りまで、一緒に楽しめるゲームがふんだんに詰まった時空間をどうぞ。途中でバテることなく、最後ま
で楽しめるか。1,3回目は1時間バージョン、2回目は40分バージョンです。
1回目:10時30分より 2回目:12時30分より 3回目:14時30分より
●「はじめの一歩!」
を君ときみとキミと 1回目10:30∼ 、3回目14:30∼
タイトル
ソング&ムーブ
(15分)
君と
たんぽぽ
ズンゴロ節
運動強度
タイトル
アイスブレーキング
(15分)
集合ゲーム1
二人で遊ぼう
木とリス
ペアフル
前、後ろ、右、左、上、下
だるまさんが「はじめの一歩!」1
*途中参加・休憩OK!
運動強度
タイトル
休憩
ゲーム
(20分)
キャッチ
フィナーレ
(10分)
ピラミッドジャンケン
集合ゲーム2
(猛獣狩りに行こう!)
チーム対抗リレー
だるまさんが「はじめの一歩!」2
●「はじめの一歩!」
を君ときみとキミと 運動強度
2回目12:30∼ 運動強度
ソング&ムーブ
(5分)
君と
ズンゴロ節
怪獣のバラード
猛獣狩りに行こう!
クワガタ体操
*途中参加・休憩OK!
タイトル
ひたすら鬼ごっこ
(35分)
凍り鬼(バナナバージョン)
回旋鬼
てつなぎ鬼
仲間を増やせ
子とろ鬼
運動強度
日常生活質問表
FAX:03-3364-0515
氏名
Walk & Run Festa
表ページで、「病気・障がいにより日常生活を送る上での問題、活動制限があります。」と答えた方は、以下の質問にもお答え下さい。
病名と発症時期を
教えてください。
病名
発症時期: 年
息苦しさ 疲労感 動悸 不整脈 高血圧 起立性低血圧
痛み(部位 ) 感覚低下(部位 )
麻痺(部位 ) 筋力低下(部位 )
視覚低下 聴覚低下 排尿障がい 排便障がい
知的障がい 高次脳機能障がい
その他:
あてはまる症状をチェックして
ください。(複数回答可)
日常生活の中で医療機器を
使用していますか。
病気のため、過去一年間に入
院したことがありますか?
屋
内
の
生
活
状
況
AM 10:00(9:00 受付開始)∼15:30 終了
ウォーク&ラン種目 参加要項
*ラン系の各競技は、
それぞれ参加費(入場料の他に)
と事前申し込みが必要になります。
*その他の競技・イベント
(除くビッグアート)
はすべて無料。
当日申し込みで参加いただけます。
ウォーク&ラン事前申込について
いいえ ・ はい
【注意事項】
A欄:参加希望者は全員
「ウォーク&ラン参加申込書」
に記入
一日の大半は、ベッド上で過ごしている。
はい
いいえ
一日の大半は、ベッド外で過ごしている。
はい
いいえ
自宅内では、主に車いすで移動している。
はい
いいえ
自宅内では、主に歩いて移動している。
はい
「はい」の方→ 杖 ・ 歩行器 ・ 手すり ・ 壁 ・ 介助者 が必要である / 必要でない
はい
4)
*欄に自筆でサイン
はい
いいえ
屋外では、主に車いすで移動している。
はい
病気・障がいにより日常生活を送る上での問題、活動制限がある
いいえ
「参加申込書」
を事務
中
はい
「はい」の方 → 杖 ・ 歩行器 ・ 手すり ・ 壁 ・ 介助者 が必要である / 必要でない
はい
局まで FAX 、郵送、
C 欄:主治医が記入
メールにて送付
いいえ
* チップつきゼッケンは、種目終了後、チップを受付に返却
してください。返却のない場合、後日、チップ代金を請求
することになります。
いください。
* イベント中の映像、写真、記事、記録等の著作権は主催
者に属します。
* 傷病、紛失、その他事故に際し応急処置を除いて、一切
の責任を負いません。
* 年齢・性別の虚偽申告・申込者以外の出場は認めません。
* いただいた個人情報は本イベント関連情報を送らせていた
だく場合があります。
* 荒天・気象状況により、イベントが変更・中止される場合
裏面:
「日常生活質問表」
に回答記入
がありますのであらかじめご了承ください。
いいえ
「参加申込書」
・
「日常生活質問表」
を
屋外での連続歩行距離は、 ( 45m以下 ・ 100m以下 ・ 1㎞以下 ・ 2㎞以上 )
事務局まで FAX 、郵送、
メールにて送付
はい
)
「はい」の方→ スポーツ名 (
* フィールド内での飲食はご遠慮ください。ただし水のみ可 。
* 入場料(300 円・中学生以下無料)は別途当日お支払
B 欄:該当事項を記入
「はい」の方 →介助者が 必要である / 必要でない
紛失等の責任は負いかねますので、各自貴重品管理をお
* 参加費入金後の返金はできませんのでご注意ください。
いいえ
介助者がいれば、外出している。
何かスポーツを習慣的に行っている。
3)
ペアウォーク&ランおよび30分車いすリレー、1時間ウォーク&ランリレーは
代表者のみお申込ください。
参加費:1ペア=500円 1チーム=500円
はい
いいえ
手すりなしで、階段の昇り降りが可能である。
参加費:1 種目= 500 円 (時間帯が重ならなければ複数種目参加可能)
弱
* 更衣室は準備しますが、荷物のお預かりはいたしません。
願いいたします。
2)参加希望種目に を記入
いいえ
はい
屋外では、主に歩いて移動している。(補装具の使用の有無)
1)氏名等必要事項記入
いいえ
自宅周辺であれば、一人で外出ができる。
いいえ
強
先着順受付
日常生活動作の制限の度合い ※該当する自立度をチェックしてください
食事をする
一人でできる
多少の介助で可能
全て行うのに介助が必要
身だしなみを整える(洗顔、歯磨き等)
一人でできる
多少の介助で可能
全て行うのに介助が必要
着替えをする
一人でできる
多少の介助で可能
全て行うのに介助が必要
トイレでの動作(服の上げ下げ、おしりふき等)
一人でできる
多少の介助で可能
全て行うのに介助が必要
お風呂に入る
一人でできる
多少の介助で可能
全て行うのに介助が必要
排便のコントロール
失禁はない
時々、失禁がある
常に失禁あり
排尿のコントロール
失禁はない
時々、失禁がある
常に失禁あり
運動強度の指標
入場料:300 円
(中学生以下無料)
いいえ ・ はい → 使用機器 交通機関を利用して、一人で外出ができる。
屋
外
の
生
活
状
況
9.27日
難病と取り組む仲間とともに 響け 1 万人の鼓動
:弱 :中 :強
屋内生活・屋外生活の質問表で、「はい」の項目が多い程、そのレベルの強度の運動が可能となります。
先着順につき、競技種目により定員オーバーになる場合があります。
定員オーバー
事務局から参加費納入方法を通知
参加費納入
参加費入金確認後、
「申込確認書」送付
定員オーバーの旨、
事務局より連絡
●
「参加申込書」および「日常生活質問表」送付先住所
〒169-0073 東京都新宿区百人町 3-22-1 社保中央
NPO法人 日本炎症性腸疾患協会(CCFJ)内
FAX:03-3364-0515
Mail:[email protected]
● 託児について
※ウォーク&ランの種目にご出場の方に限り、3 歳以上の
未就学児について託児をご用意いたします。
ご希望の方は、
当日、受付で「申込確認書」
とナンバーカードを交換
ペアおよびリレーは申込した代表者のみナンバーカードと交換
事前に事務局にお問い合わせください。
*オムツ、おやつ、
飲み物、着替えなどは各自ご用意ください。
5km ファンランコース設定
(A欄)
ウォーク&ラン参加申込書
年齢
ふりがな
参加者
氏名
1 周目
2 周目
3 周目
4 周目
5 周目
歳
希望参加種目
3 周目
性別
所属している患者会・団体名
男 ・ 女
2 周目
(
)
FAX
@
運
動
強
度
無 ・ 有
携帯
〒 ­
住所
メールアドレス
スタート・ゴール
FAX:03-3364-0515
緊急連絡先
続柄 )
(
強
ランニングクリニック 5 ㎞ ファンラン
( 5km自己最高記録 分 秒)
中
君原さんと走ろう! タイム申告レース
ウォーキング教室 伴走教室 ペアウォーク&ラン 30分車いすリレー 1時間ウォーク& ランリレー
楽松師匠の歩く寄席
※
私は、
健康・疾病・情緒等の状態を勘案し、
自己の責任において判断して参加を希望します 。
1 周目
(未成年者、
また、本人自身で記入困難な場合、
自己判断できない場合は、保護者・家族の方がご記入下さい。)
本人自著 保護者・家族氏名
印
)
印 (本人との関係:
5 周目
病気・障がいにより日常生活を送る上での問題、活動制限があります。
4 周目
(B欄)
正面ケート側
キ
リ
ト
リ
その他のコース設定
フィールド内イベントエリア
無
有
他の大会への
参加歴
無
有
介助者
無
有
スタート
ゴール
(C 欄)
参加歴のある方は、
その大会名・参加年度・種目等についてお書き下さい
本人との関係:
ふりがな
健康上の問題 無 ・ 有
)
(
介護者氏名
無 ・ 杖 ・ 歩行器 ・ 義足 ・ 普通型車いす ・ 電動車いす ・ その他(
)
主治医意見書
原因となった疾病名
ハンドサイクル
まそびアドベンチャー
経過および
現在の状況
君とキミときみと
サウンドピンポン
タンデム遅いもの競争
タイム申告レース(2周)
ペアウォーク & ラン(2周)
30 分車いすリレー
1 時間ウォーク & リレー
肢体不自由 _級 ・ 聴覚、音声言語障がい _級 ・ 視覚障がい _級
内部障がい _級 ・ 精神障がい者保健福祉手帳 _級 ・ 療育手帳 _級
障がい名
ウォーク & ラン
アロービックダンス
スタート / ゴール
いいえ
「はい」
と答えた方は、以下の質問と裏ページの質問にお答え下さい 。
障がい者手帳
使用補装具
はい
ライブパフォーマンス
チャーミング賞表彰式
(服薬状況 ※コピーの添付でもかまいません)
上記希望種目への参加について 適 ・ 否 と判断する。
5km ファンラン各ペースメーカーの設定ペース一覧
1km 所要時間
5km ゴールタイム
市民ランナー快速系
3 分 30 秒
市民ランナー系
4分
17 分 30 秒
20 分
市民ランナー快感系
5分
25 分
市民ランナー爽快系
6分
30 分
市民ほのぼのランナー系
7分
35 分
市民ランナーはじめの一歩系
8分
40 分
大会参加上の
留意点
日
医療機関名
年 月
・連絡先(住所・電話番号)
主治医氏名
印
(主治医の大会参加希望 有 ・ 無 )
※個人情報に関しては、
適切な業務運営に必要と認められる目的以外に第三者に開示・提供することはありません。
ウォーク&ランフェスタ実行委員会が
責任をもって管理させて頂きます。
全参加者の統計学的評価・解析については、
学会等で報告する場合がありますが、各参加者の情報が特定されるような
公表は致しませんので御了承下さい。
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