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派遣依頼申込書 - 株式会社エントリー

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弊社管理番号(作業コード)
文章管理番号:ET-20140401
■派遣依頼申込書■
(兼 顧客要求事項確認書)
【 新規 ・ 変更 ・ キャンセル 】
株式会社エントリー 行き
派遣先: (以下甲と称す)は、派遣元:株式会社エントリー(以下乙と称す)に対して
次の労働条件に基づき労働者派遣個別契約書の作成を依頼します。
貴社名(甲)
様
営業所/支店
様
派遣先責任者
(
お
客
様
)
派
遣
先
申込日 西暦 年 月 日
部署名/役職
TEL/FAX
就業場所
住所
就業場所(現場名)
TEL/FAX
/
指揮命令者
部署名/役職/氏名
TEL/FAX
/
苦情受付者
部署名/役職/氏名
派遣期間
年
TEL/FAX
月
日
∼
年
月
/
日
西暦 年 月 日
就業曜日
□月 □火 □水 □木 □金 □土 □日 □祝日
□その他( )
休日(続き依頼の場合) □土曜 □日曜 □祝日 □シフト制
受入制限に抵触する日
就業時間
(24時間表記)
:
∼
:
時間拘束
時間実働
※残業の可能性 □有( 分/日) □無
集合時間・場所
:
:
∼
:
休憩時間
派
合計 分
(24時間表記)
:
∼
:
遣
依
人数
名 /
名 /
名 /
頼
◆該当する業務に○をつけて、業務内容をご記入お願いします。
業務内容
内
容 (1) 17.5業務 ( 条 号) .
・
条 (2) 自由化業務 ※具体的な業務内容をお願いします。
件
名
注)取扱出来ない業務/港湾運送業務、建設業務、警備業務、病院等における医療関係の業務(紹介予定派遣除く)
服装または制服 □貸与 □自由 □その他( )
持物
共
安全衛生
別紙労働者派遣基本契約書に記載
苦情処理
別紙労働者派遣基本契約書に記載
契約解除
別紙労働者派遣基本契約書に記載
通
福利厚生
時間外労働
弊
社
記
入
欄
派遣元所在地
派遣先は労働者に対し、派遣先正規従業員と何ら分け隔たり無く同条件にて、休憩施設や給食施設、仮眠所等を使用出来るものとする
36協定により、時間外労働は1日5時間(週25時間)の範囲とする。なお、1日8時間を越えた就業を時間外労働とする
〒 − TEL) - - FAX) - -
派遣元責任者
苦情受付者
■交通手段
◆御請求金額内容
・最寄り駅 線 駅
基本派遣料金( 円)エリア手当( 円)
( )手当( 円)実費請求(B・T 円)
< 改札 出口地上 前>
早朝/深夜手当( 円)その他( 円)
・最寄り駅より・・・徒歩( )分・バス( )分・タクシー( )分
時間外割増( %増)深夜割増( %増)
・バス(タクシー)詳細を記入・・・
◆支払時給( 円)(その他 円)/ 請求時間単位 分
■集合時間 時 分
営業
株式会社エントリー
派遣許可番号 般13-304999
受付
責任者
入力者
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